2011年外科手术指导：椎管侧壁切除病灶清除减压术手术步骤

会计考友

　　1.体位 一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁脓肿较大、截瘫较重的一侧作为术侧。体位同肋骨、横突切除病灶清除术，取侧卧位，术侧在上。
　　2.显露、清除椎体病灶 如取经胸途径，可参阅经胸结核病灶清除术的手术步骤。如取后侧途径，切口同“经肋骨、横突切除结核病灶清除术”。唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口，以备术中需要时可扩大显露、切除关节突及椎板。切口长度超过病椎上、下各两个椎体。必要时可切断骶棘肌以充分显露。一般先切除两条后段肋骨与横突，如病变广泛，可切除3～4条。在肋条下缘分离出肋间神经，将其结扎、切断，并将近心端翻向对侧。推开胸膜，显露椎体的侧面、前面，即可清除椎体病灶。清除完毕，暂用纱布堵塞止血。
　　3.切除椎弓 沿肋间神经近心端向中线分离，找到椎间孔，先切除病灶邻近的1～2个椎弓根。一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以显露。但由于椎体破坏范围不一，死骨、肉芽等压迫的部位高低不同，尤其是结核性肉芽肿可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。切除弓根时，可用椎板咬骨钳伸入椎管逐渐咬除。
　　4.椎管探查和减压 切除椎弓根后，摇动手术台，使病人背部与地面呈60°角。轻轻牵拉肋间神经，用硬膜剥离器沿神经分离硬脊膜侧方、前方，刮除肉芽组织。再置入硬膜剥离器，轻轻向后、向对侧拉开并保护脊髓。此时，即可探查椎管，明确致瘫原因。常见的原因为死骨或坏死的间盘组织压迫，应在直视下予以彻底清除、解除压迫，直至硬脊硬恢复搏动，然后继续检查及清除后部椎体的病灶。
　　如硬脊膜搏动不恢复，应考虑仍有压迫存在，多为肉芽与脓液上下蔓延所致，应继续切除上、下椎弓根或部分关节突或椎板以便充分显露，彻底清除病灶。再用细导尿管沿椎管上下伸入探查，如无阻塞，即可中止手术。
　　如术中发现因椎体后缘锐角畸形而压迫脊髓时，应特别注意不能用骨凿大块切除，以免将骨块突入椎管损伤脊髓。应用小凿分小片切除或先刮空后缘皮质下椎体松质骨，留下空隙，再压迫锐角部骨皮质下陷于空隙后，再切除该皮质。在椎管侧壁切除后，脊柱稳定性将有所减弱，椎体间植骨可有一定的支持作用，并可促进愈合。对扩大椎管侧壁切除而不稳者应加用内固定。如术后截瘫不恢复，椎体间融合也可为二次切除椎板探查创造条件。植骨步骤见经肋骨、横突切除结核病灶清除术。
　　5.缝合 清除病灶及解除脊髓压迫以后，用生理盐水充分冲洗伤口，病灶内置入链霉素粉剂1g，将伤口内堵塞的纱布取出，然后逐层缝合，不置引流。