蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）(3)

会计考友 · 发表于 2012-8-21 12:44:10

??? 并发症　　1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者在10~20日发生，急性期动静脉畸形再出血少见。　　2.脑血管痉挛：病后10~14日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒可确诊。　　3.扩展至脑实质的出血：大脑前或大脑中动脉瘤破裂，血液喷射到脑实质造成轻偏瘫、失语，有时出现小脑天幕疝；　　4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当天或数周后，是蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍导致，进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢键反射亢进等可提示诊断。　　5.5%~10%的患者癫痫发作，少数患者低钠血症。　　治疗　　一、内科治疗
??? 1.绝对卧床休息有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。所以应要求病人绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。烦躁不安者，可适当选用镇静剂，如安定10毫克，肌注。要避免尿潴留和大便秘结。昏迷病人留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如果导、开塞露等。　　2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20／12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平、尼卡地平等药物。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。　　3.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般应用20%甘露醇250毫升加地塞米松10毫克，静脉推注或快速静滴，每4～6小时1次，必要时用速尿20～40毫克，肌注，也可取得较好疗效。　　4.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。用法：将6氨基己酸6～12克加5%糖盐水500毫升中静脉滴入，每日1次，可连用1～2周。止血芳酸200～400毫克，加5%～10%葡萄糖500毫升中静脉滴注，每日1次，或用0.1～0.2克／次，缓慢静注，每日2～3次。另外，也可用安络血、止血敏、维生素。　　K等药物治疗，但疗效多不肯定。　　5.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。但必须注意以下几点：①病人无脑疝形成。②头痛剧烈，用止痛药疗效不佳，又无局灶定位体征。③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。④若放少量脑脊液后，症状明显改善者，可每隔4～5天重复1次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症的发生。　　二、手术治疗除病情危重或合并其他严重疾病者，都应该先行脑血管造影查明蛛网膜下腔出血的原因，进行外科处理：　　1.颅内动脉瘤：可行手术夹闭或血管内介入治疗（栓塞）；　　2.脑动静脉畸形：可行血管内介入治疗（栓塞）或手术切除治疗；　　3.其他原因：肿瘤和饿脊髓血管病，行相应的手术治疗。　　预后　　SAH影响预后的因素有病因、发病年龄、动脉瘤位置及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，有资料统计，约1/3的病人在出血后48小时内死亡，再次出血死亡率为41%~46%，死亡率较高。脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会也较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

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