蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）(2)

会计考友

??? 实验室及其他检查　　一、CT起病后立即CT扫描，在90％以上的动脉瘤、AVM破裂，可显示破裂附近脑池或脑裂内有无凝血块、脑内或硬膜下血肿以及是否合并脑积水等。脑池内大于5×3mm2的血肿或脑裂内1mm厚的血液都可为CT检测。对后颅凹血肿的检出率则不高。有些在起病后数小时CT显示的SAH，于24小时后CT已可阴性。96小时后CT检查即不可靠。增强CT只应在已作一般CT检查的病人进行，可帮助显示动脉瘤或AVM.
??? 二、磁共振（MRI）　　对SAH的诊断并不可靠。在SAH，主要用于检查并发于血管痉挛的脑梗塞。在AVM引起的脑内血肿已经吸收后，MRI可提示AVM的存在。　　三、脑脊液只是在没有CT的条件下，或CT检查无SAH证据而临床仍有怀疑时，才进行腰穿检查脑脊液。但病人必须没有颅内占位的表现。应采用细小的穿刺针。脑脊液压力常增高至19．6kPa（200mm水柱）以上。分3个试管采集脑脊液。对第1和末个试管细胞计数。两管红细胞计数相同，为SAH.首管的红细胞明显多于末管则为穿刺损伤出血。脑脊液离心后，上层液体呈黄变，表明SAH发生在2小时前。黄变是由于红细胞膜破坏后释放的氧合血红蛋白，后者代谢为胆红素。若在起病后数天或数周腰穿，脑脊液可有反应性白细胞增多。蛋白质可增高至80～100mg/dl.
??? 四、脑血管造影是确立动脉瘤和AVM诊断的手段。选择性插管脑血管造影是目前诊断脑动脉瘤的标准检查，阳性率达75％～80％。除严重偏瘫伴意识模糊者或深度昏迷者不宜立即进行造影或手术外，均应及早进行造影。　　五、经颅多普勒（TCD）　　是一种无创伤性的检测颅底主要脑动脉血流速度的技术。在SAH可取代脑血管造影作为检查脑血管痉挛的一个方法。争取在未产生血管痉挛前进行造影和动脉瘤摘除。发生血管痉挛后，可在TCD监护下控制性地提高脑灌流压以预防脑缺血的发生。可根据供血动脉特征性的脑血流速度改变而无创伤性地作出AVM的诊断。　　诊断诊断要点如下：　　（1）有反复头痛史，疑有颅内动脉瘤、血管畸形或动脉粥样硬化者。　　（2）发病急，有或无诱发因素。　　（3）剧烈头痛常为首发症状，常伴有呕吐。　　（4）意识清楚或伴有不同程度的意识障碍，可伴有精神症状，如躁动、谵妄、幻觉等。　　（5）脑脊液检查呈均匀一致性血性。　　（6）脑膜刺激征明显。　　（7）多无定位体征，若合并有肢体瘫痪等局灶体征，应考虑合并蛛网膜下腔血肿或颅内出血、脑血栓等。　　（8）CT检查，当出血量多时，脑沟或脑池内有高密度影，增强扫描时可见有动脉瘤或血管畸形。　　（9）脑血管造影可显示动脉瘤或血管畸形。　　鉴别诊断
??? 1.高血压性脑出血：有反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。脑出血与SAH的鉴别要点如下：

[TR][TD]　[/TD][TD]SAH[/TD][TD]脑出血[/TD][/TR][TR][TD]发病年龄[/TD][TD]粟粒样动脉瘤40~60岁多见，动静脉畸形青少年多见[/TD][TD]50~65岁多见 [/TD][/TR][TR][TD]常见病因[/TD][TD]粟粒样动脉瘤，动静脉畸形[/TD][TD]高血压，抱动脉粥样硬化[/TD][/TR][TR][TD]起病速度[/TD][TD]急骤，数分钟症状达高峰[/TD][TD]数十分钟至数小时[/TD][/TR][TR][TD]血压[/TD][TD]正常或增高[/TD][TD]显著增高 [/TD][/TR][TR][TD]头痛[/TD][TD]常见，剧烈[/TD][TD]常见，较剧烈 [/TD][/TR][TR][TD]昏迷[/TD][TD]重症患者出现一过性昏迷[/TD][TD]重症患者持续性昏迷 [/TD][/TR][TR][TD]神经症状[/TD][TD]颈强、Kernig征等脑膜刺激征[/TD][TD]偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 [/TD][/TR][TR][TD]眼底[/TD][TD]可见玻璃体膜下片状出血[/TD][TD]眼底动脉硬化，视网膜出血 [/TD][/TR][TR][TD]头部CT[/TD][TD]脑池、脑室几蛛网膜下腔高密度出血征[/TD][TD]脑实质内高密度病灶 [/TD][/TR][TR][TD]脑脊液[/TD][TD]均匀一致血性[/TD][TD]洗肉水样 [/TD][/TR]

　　　　2.颅内感染：结核、细菌、真菌、病毒等感染引起的脑膜炎与SAH临床表现相似，但先有发热、CSF提示为感染。SAH脑脊液变黄、淋巴细胞增多，应注意与结核性鉴别，但后者CSF糖、氯、降低，头部CT正常。　　3.与其他肿瘤或转移癌等引起的出血鉴别：详细询问病史、CSF检出瘤细胞和头部CT可以鉴别。