脊神经阻滞在疼痛治疗中的作用

会计考友

　　脊神经阻滞在脊源性疼痛的治疗中应用广泛。脊神经阻滞依据阻滞部位的不同，涵盖有枕神经阻滞、颈神经阻滞、胸神经阻滞、腰神经阻滞、骶神经阻滞以及蛛网膜下腔阻滞，硬膜外腔阻滞和骶管阻滞等。以硬膜外腔阻滞中侧隐窝入路为例，简述其在疼痛治疗中的作用。　　侧隐窝阻滞是将消炎镇痛液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的方法。　　侧隐窝是硬膜外隙的外侧部间隙，即靠近椎弓根或椎间孔的空间。其前方为椎体或椎间盘的后外侧缘，后方为椎间关节或椎板外缘，外侧界是椎间孔内口或椎弓根，内界是经过硬膜囊侧壁的矢状面。L4~5及L5~S1段因硬膜囊变细，侧隐窝空间变大。侧隐窝有穿出硬膜囊即将穿出椎间孔的神经根及根动、静脉（椎间孔上部水平），也有穿出硬膜囊下降的神经根（椎间孔下部及椎弓根水平）；还有硬膜外静脉丛。椎间盘突出多占据侧隐窝，造成侧隐窝狭窄，神经根受卡压后出现淤血、水肿、渗出等炎症反应，也发生在侧隐窝，所以侧隐窝是治疗腰椎间盘突出症和神经根炎的最佳部位。　　单侧病变可采用单侧注射法，双侧病变可采用双侧注射法，。侧隐窝注射共有三种进路，可根据腰椎结构和病变情况进行选择应用。　　①小关节内缘进路：主要应用于下腰椎病变的病人。一般L5~S1的小关节内缘间距较大，多选用该进路。　　病人取俯卧位，下腹部垫枕，使腰椎生理前凸变浅或稍后凸；双踝下垫薄枕。进针点（小关节内缘的体表投影）因人而异，最好在C-臂引导下进行或借助病人腰椎CT和X线正侧位片的测量来确定。常规消毒铺单后，用7号8~10cm长细针从穿刺点快速进针，穿透皮肤后，稍向外倾斜5°~10°进针，至3.5~5cm深度遇到骨质，即为关节突关节，注射0.5%利多卡因3ml.退针后再垂直进针，可触到小关节内缘，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带。边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入侧隐窝。针尖进入侧隐窝后，轻轻回抽，无血、无液，快速注入0.5%利多卡因或生理盐水5ml，病人可出现神经根刺激现象，进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人，则注射消炎镇痛液10~15ml.若行其他微创治疗，则按其他治疗程序继续进行。　　②椎板外切迹进路：多应用于上腰椎（小关节间距过小）病变的病人。　　病人体位同小关节内缘进路，进针点也需在影像引导下确定。常规消毒铺单后，从穿刺点快速进针，达皮下后，向内倾斜5°进针。遇骨质为椎板，注入0.5%利多卡因3ml，稍退针后再垂直进针，找到椎板外切迹，再沿其外缘进针，遇到阻力和韧感为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖即达侧隐窝。同小关节内缘进路注药。　　③小关节间隙进路：应用于小关节间距呈矢状排列（腰椎X线正位片可见关节间隙；CT片可见关节间隙走向朝向侧隐窝或椎间盘）的病人。　　病人体位与小关节内缘进路，影像学定位小关节间隙的体表投影作为穿刺点。从穿刺点垂直皮面进针，穿透皮肤后向外倾斜5°进针，遇到骨质为上关节突，稍退针后向内倾斜5°进针，遇到骨质为下关节突，证明二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感，即小关节囊，继续进针进入小关节间隙，再继续进针，遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即进入侧隐窝。　　侧隐窝阻滞在腰腿痛的诊断及治疗中发挥着及其重要的作用。　　（1）鉴别椎管内病变还是椎管外病变。　　（2）确定被阻滞的神经根水平是否为病变水平。　　（3）有效、快速地治疗神经根炎引发的腰腿痛，并为进一步治疗创造条件。　　（4）行胶原酶溶盘或臭氧注射时，可提供穿刺通路并判断进针是否到位及硬膜是否完整。　　侧隐窝阻滞的并发症包括损伤神经根或硬膜囊，局麻药误入蛛网膜下腔导致阻滞平面过高等。