外科学指导：绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略

会计考友

　　我国乳腺癌发病高峰年龄在45—50岁左右，多数患者处于绝经期前。对于绝经前乳腺癌患者的内分泌治疗，目前的策略为通过阻断雌激素受体与雌激素的结合，或通过卵巢功能抑制来降低雌激素水平，从而使患者获益。
　　问题1：TAM是否是绝经前患者的基本用药？
　　他莫昔芬（TAM）仍是绝经前乳腺癌患者内分泌治疗的基本药物。早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析显示，乳腺癌患者接受为期5年的TAM治疗，可将15年内复发风险绝对值显著降低11.8%，死亡风险绝对值降低9.2%.TAM治疗推荐时间为5年，近年来有研究报道，延长TAM的应用可能会给患者带来更大的生存益处，但目前尚无定论。
　　问题2：卵巢功能抑制在年轻乳腺癌患者中的地位如何？
　　对于卵巢功能抑制，可采用卵巢切除术、卵巢放射去势或药物性卵巢功能抑制，最常用的药物是促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）戈舍瑞林。药物性卵巢功能抑制可克服手术切除不可逆性及放射去势不完全性的缺点。
　　有研究显示，化疗后闭经的年轻乳腺癌患者的无复发生存（RFS）和总生存（OS）均优于化疗后未闭经患者。EBCTCG对约8000例绝经前患者的荟萃分析显示，接受卵巢功能抑制可使年复发风险和死亡风险分别降低17%和13%.因此，卵巢功能抑制在绝经前乳腺癌的治疗中具有重要作用。
　　一项早期研究显示，年轻乳腺癌患者接受标准治疗后戈舍瑞林联合TAM组的RFS和OS均优于TAM组。另一项研究的亚组分析显示，在早期乳腺癌患者中，在标准治疗后，进行戈舍瑞林治疗，对于年龄小于40岁、化疗后激素水平处在绝经前水平或化疗后未闭经的患者有更大益处。
　　问题3：卵巢功能抑制是否可替代化疗？
　　一项研究（ZEBRA试验）比较了绝经前/围绝经期乳腺癌患者接受戈舍瑞林诱导2年的卵巢功能抑制治疗与CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）6个周期化疗的疗效。结果显示，在雌激素受体（ER）阳性的患者中，两组的无进展生存（DFS）和OS无差异，但在ER受体阴性的患者中，戈舍瑞林组的DFS和OS均低于CMF组，此类患者仍需接受化疗。
　　另一项研究比较了绝经前患者应用戈舍瑞林联合TAM与CMF方案6周期的疗效，结果显示，联合组6年RFS（78.1%对73.7%）和OS均优于CMF化疗组。因此，对于绝经前、ER受体阳性、不愿意接受化疗或有生育要求的乳腺癌患者，戈舍瑞林或戈舍瑞林联合TAM是可以选择的化疗替代方案。
　　问题4：卵巢功能抑制加AI是否优于卵巢功能抑制加TAM？
　　对于绝经前患者，进行卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗，是否优于卵巢功能抑制联合TAM，目前尚无定论。
　　澳大利亚一项研究比较卵巢功能抑制联合TAM与卵巢功能抑制联合阿那曲唑的初步结果显示，在绝经前受体阳性的乳腺癌患者中，两组疗效相似，但更多的数据还有待进一步的临床研究和更长期的随访。
　　研讨共识
　　通过对上述问题的研讨，与会专家达成以下共识。
　　低复发危险患者可选择TAM或卵巢功能抑制或观察。中复发危险患者可选择TAM或卵巢功能抑制、TAM联合卵巢功能抑制或化疗联合TAM和卵巢功能抑制。高复发危险患者可采用化疗后TAM或化疗后卵巢功能抑制联合TAM，部分患者亦可采用化疗后卵巢功能抑制联合AI.
　　TAM仍是绝经前乳腺癌患者的基本药物，TAM联合卵巢功能抑制可作为绝经前高复发危险患者内分泌治疗的首选。对于中低复发危险患者是否需用卵巢功能抑制还有待讨论，因为卵巢功能抑制对年轻患者的生活质量有很大影响。不能耐受TAM或有禁忌证的患者可选择卵巢功能抑制联合AI.有生育要求的年轻患者可仅选择药物性卵巢功能抑制。