外科学指导：乳腺癌是否应常规检测EGFR基因突变指导EGFR-TKI治疗

会计考友

　　采用表皮生长因子受体（EGFR）基因突变状态作为预测分子标志物，指导EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗，是一个很重要亦是有争议的问题，目前尚无明确定论。
　　正方观点以EGFR基因突变作为预测分子标志物应常规检测
　　应常规检测EGFR基因突变，以指导肺癌EGFR-TKI治疗。首先，随着肿瘤个体治疗时代的到来，寻找分子标志物是实现肺癌个体化治疗必须迈出的一步。其次，虽然患者的有些临床特征（如腺癌、不吸烟等）可帮助对EGFR-TKI治疗的选择，但这些临床特征有它的分子生物学基础。最后，国内外前瞻性或回顾性的研究（如IPASS、SLCG等研究）均显示，EGFR突变是EGFR-TKI疗效的有效预测分子标志物。
　　反方观点在临床实践中不应常规检测肺癌患者EGFR基因突变
　　如要将EGFR基因突变作为肺癌治疗中的常规检查项目，必须具备以下条件：对于EGFR突变阴性者，EGFR-TKI治疗无效；对于EGFR突变阳性者，EGFR-TKI是无可替代的治疗选择；对于EGFR突变未知者，不能用临床因素替代其指导治疗。
　　但目前国内外大型临床研究显示，EGFR野生型患者可从二线以上的EGFR-TKI治疗中获益，疗效与化疗相似；对于EGFR突变患者，EGFR-TKI治疗仅在有效率及无进展生存（PFS）方面有优势，但生存获益是否优于化疗尚无定论；对于EGFR突变未知患者，可根据疗效预测模型（2×病理类型＋吸烟状况＋年龄＋EGFR基因突变）进行治疗选择。所以，一线治疗中多数患者不须根据基因检测结果选择治疗方式。
　　研讨
　　观点1EGFR-TKI作为一线治疗应常规检测EGFR基因
　　从目前的研究来看，EGFR突变患者采用EGFR-TKI作为一线治疗的疗效优于化疗，有效率约70%，但作为二线治疗的有效率为30%—40%.因此，如果选择EGFR-TKI作为一线治疗，应常规检测患者EGFR突变情况。
　　观点2将EGFR基因检测用于EGFR-TKI二线治疗疗效预测，尚待证实。
　　有研究表明，将吉非替尼和多西他赛用于二线治疗EGFR突变型或野生型患者疗效相当，是否行EGFR检测，对临床治疗的选择、疗效及生存无太大影响。所以，在临床常规二线治疗时，可根据临床特点进行用药。
　　为什么对于EGFR突变人群，将EGFR-TKI作为二线治疗的疗效不如将其作为一线治疗的疗效明显？如果能对这部分患者于治疗前获取标本检测EGFR基因，将有助于下一步方案的制订。另外，EGFR基因检测亦可结合KRAS基因检测。如EGFR无突变而KRAS突变，则不能考虑将EGFR-TKI作为一线治疗。如果患者EGFR是野生型，同时KRAS亦是野生型，其亦可因稳定状态而获益。因此，应将EGFR基因检测作为研究用途，而不是作为二线或二线以上治疗的疗效预测因素。
　　尚待明确的几个问题
　　目前，国内外研究显示，外周血与组织活检的EGFR突变检测符合率均为70%—90%，活检仍是金标准，但肺癌组织标本的获取困难。对于是否可将外周血替代组织标本用于突变检测的问题，尚需前瞻性对比研究进一步解答。
　　化疗或其他一些因素可使EGFR信号通道发生变化，将来可能应将整个EGFR突变的通道都作为突变检测的目标。
　　治疗后检测的EGFR突变，是否对EGFR-TKI治疗有指导意义还不明确。有研究进行了EGFR突变患者EGFR-TKI治疗前和治疗耐药后的EGFR检测，结果显示，原来的突变仍存在，但有约50%的患者出现了EGFRT790突变（耐药突变），约50%无EGFRT790突变的患者，对化疗和EGFR-TKI治疗亦耐药。这表明可能还存在一些其他问题，导致即使出现EGFR突变，对EGFR-TKI治疗依然无效。