肺炎球菌肺炎的治疗及预防

会计考友

　　[治疗]　　一、抗菌药物治疗　　一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。对于成年轻症患者，用80万单位每日肌注3次，或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。稍重，则宜240万－480万单位青霉素G静脉滴注，每6小时一次。重症及并发胸膜炎时，可加至每日1000万－3000万单位，均分4次静脉滴注；滴注时每次量尽可能在一小时内滴完，以便产生有效血浓度。如患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素，每日2g，分4次口服，或每日1.5g静脉滴注；亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注；好转后可口服SMZ-TMP，每日2次，每次2片，或头孢氨苄、头孢拉定0.5g，每6小时一次。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩，每日2－6g，分3次肌注或静脉注射，头孢唑啉每日2-4g，分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验。氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星，每日0.2-0.6g，分2次口服；环丙沙星0.25g或0.5g，日服2次，或0.2g每日2次静脉滴注。口服方法，也甚有效。　　抗菌药物疗程一般为5－7天，或在退热后3天停药。　　二、支持疗法　　病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，且干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。由于发热使水分及盐类较多缺失，故一般用1/4－1／2生理盐水加5％葡萄糖水。中等或重症患者（PaO2＜8.0kPa即＜60mmHg或有绀）应给氧；若呼吸衰竭进行性发展，须考虑气管插管、气管切开及机械呼吸、腹胀、鼓肠可用腹部热敷和肛管排气。如果有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停止口服药物而用胃肠减压，直到肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者可服安定5mg或水合氯醛1-1.5g，不用抑制呼吸的镇静剂。　　三、并发症的处理　　用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退，或数日逐渐下降。体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。约10%-20%肺炎球菌性肺炎伴发胸腔积液，不作胸部X线检查易被忽略。应抽出胸液作常规检查以明确其性质。肺炎治疗不当，可有5％并发脓胸，须积极排脓并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开水封瓶闭式引流。　　四、感染性休克的治疗　　应注意以下几个方面。　　1.补充血容量?? 只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐液以维持血容量，减低血液粘稠度，预防血管内凝血。有明显酸中毒者，可加用5％碳酸氢钠。中心静脉压降低时，＜0.49kPa（　　2.血管活性物质的应用?? 输液中加入适量血管活性药物（如多巴胺、异丙肾上腺素间羟胺），使收缩压维持在12-13.33kPa（90-100mmHg）左右，然后逐渐减量。但感染性休克时，往往小血管强烈收缩，外周阻力增加，心输出量下降，致使组织血液灌流减少。故在补充血容量的情况下，血管扩张药（α-受体阻滞剂苄胺唑啉，β-受体兴奋剂异丙基肾上腺素、多巴胺）能改善微循环，使皮肤变暖，肤色变红，脉压差增宽。当休克并发肾功能衰竭时，可用利尿药；合并心衰时可酌用强心剂。　　3.控制感染? 加大青霉素剂量，每日400万-1000万单位静脉滴注；亦可用头孢唑啉，或2－3种广谱抗生素联用。对病因不明的严重感染（如败血症、胸膜炎）可单用头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（ceftriazone），待确定病原菌后再作适当调整。　　4.糖皮质激素的应用?? 对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可静滴氢化可的松100－200mg或地塞米松5－10mg.　　5.纠正水、电解质和酸碱紊乱?? 输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿。输新鲜血较库存血为好。随时监测和纠正钾、钠和氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已补足而24小时尿量仍＜400ml、比重＜1.018时，应考虑合并急性肾功能衰竭。对年老体弱和原患慢性心肺疾病者应注意排痰，保持呼吸道通畅，以免诱发呼吸衰竭。　　6.补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。　　[预防]　　避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。对于老弱体衰和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗。