肺结核的并发症及预防

会计考友

　
　　[并发症]　　肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引起脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引起自发性气胸，亦可导致肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺结核纤维增生引起支气管扩张，常伴咯血，但常无结核活动性。结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。广泛应用抗结核药物以来，肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已很少见。　　艾滋病（AIDS）在世界各地蔓延，患者免疫力降低，容易继发结核菌和非结核分支杆菌感染。有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但近来由于AIDS的流行，肺部卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在HIV感染和AIDS病人中主要并发结核菌感染，常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国HIV阳性者每年约7％－10％发生结核病，据估计，90年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，同时患有肺结核和AIDS病的患者诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳。　　[预防]　　一、流行病学　　全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万－1000万人，有200万－300万人死于结核病，其中约3／4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。　　40年代我国部分城市调查，肺结核死亡率在200／10万以上，为各种病症死因之首位，患病率在5％左右，儿童感染率约80％。农村患病率约1％，较城市为低。1973－1977年资料显示，结核病死亡率已下降至30／10万人口，死因顺序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全国范围内3次进行大规模随机抽样调查（表2-9-1），结果显示近年来疫情下降很慢，而全国各地差别也很大。一般而论，城市疫情好转快，农村和贫困地区疫情改善不很大。直至1990年，我国尚有活动性肺结核约600万（患病率523／10万），其中约150万为痰涂片阳性的传染源（涂阳患病率134／10万），每年死亡24万（死亡率19／10万），为其他各种传染病死亡人数总和的2倍，经发达国家疫情要高出很多倍。　　表2-9-1我国肺结核疫情（每10万人口）　　年代患病率涂阳患病率19797171871984／198555015619905231341979－1990，每年平均递（％）2.83.0　　针对全球结核病现状及严峻的流行趋势，世界卫生组织在要求发病率很低的国家开展以“消灭结核病”为目标之各项措施的同时，提出本世纪最后十年全世界结防工作的奋斗目标为：2000年时病人发现率达到70％，已查出的菌阳病人治愈率应为85％，从而大幅度降低结核病死亡率，减少发病率。我国卫生部发布的《1991－2000年全国结核病防治工作规划》，根据我国的结核病疫情和有关特点及条件，提出以下主要结防工作指标：至2000年时，新发涂阳病人发现率为60％－70％，其完成治愈率及痰菌阴转率分另为85％和90％，以乡为单位的新生儿卡介苗接种率为90％。通过综合措施，要求在2000年全国涂阳患病率下降至70／10万以下。从上述可见世界卫生组织和我国都十分重视患者发现及合理治疗在结核病控制中的重要作用。任务虽艰巨，但通过认真贯彻执行卫生部颁布的《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》等法规，我国2000年的国家防治目标是可以实现的。这将不仅为增进我国人民的健康，亦为世界范围控制结核病作出应有的贡献。　　肺结核的病因明确，防有措施，治有办法，但只有在认真作好治疗、管理、预防和检查的各个环节，切实做到查出必治、治必彻底、方能使结核病流行情况继续好转，直至控制、消灭。　　调查结核病在某一时期、地区和人群的发生与蔓延情况，是为了分析各个流行环节，找出规律，制订防治规划，以便加以控制。一般用以下几项指标的频率（通常以百分、千分或万分率）来表示：　　（一）结核感染率是结素试验总人数中的阳性频率，表示某地区某时期一定人群中受结核菌感染的情况。通常以5IU结素皮内注射试验检出。　　感染率要注明年龄组和试验方法。目前由于我国成人不少已受结核菌感染（特别是在人口密集、贫困地区），故调查多在未接种介苗的儿童及青少年中进行。在某些低感染地区也可在全人口进行。感染率随年龄而增加。　　“年感染率”是指原来未受结核菌感染（结素试验阴性）人群中每年新受感染（结素试验转阳）的频率，可以直接反映社会中传染源（痰菌涂片阳性）多寡。控制并减少传染源，可使感染率和年感染率下降。年感染率是目前最好的流行病学指标。　　（二）结核病患病率表示某地区某时期一定人群中活动性结核的频率，其中包括新发病和登记的活动性肺结核病人，常用集体肺部X检查检得。　　“登记率”是某时期某地区全人口中病例在防治机构登记管理的频率。如果发现病人和登记随访制度完善，则登记率可以接近患病率。“新登记率”是一年来新登记病例的频率。　　“菌阳患病率”是指人群中痰菌阳性的频率；若用涂片法查痰，则称“涂阳患病率”。　　“结核发病率”是指某地区原先无结核病的人群中，一年间新发生活动性结核的频率。发病率是疫情的动态观察，按人年数计算。　　（三）结核病死亡率　表示某地区每10万人口中，该年份内因结核病死亡的人数。须有准确的人口统计和死亡登记制度才能计算出来。自1950年广泛使用化疗以来，结核病死亡率下降。单用死亡率一项指标不能完整地反映出结核病流行实况。
          　　若传染源多而未能有效控制，菌阳患病率就高，年感染率随之增加。感染后是否发病，则要视机体免疫力而定；发病后若能得到合理治疗，病灶容易痊愈，患病率、菌阳患病率不会增高。如果广泛推行合理化疗，很少因结核病死亡。　　二、原则和措施　　为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，还应注意消毒隔离、避免传染。因此，抓好发现病人、正确治疗和卡介苗接种，这些措施十分重要；而各级防治网的建设又是落实各项措施的重要保证。　　（一）防治系统建立和健全各级防痨组织是整个防治工作的关键。防治机构（卫生防疫站、结核病防治所等）调查结核病流行情况，制订防治规划，开展卫生宣教，组织查、治、管、防，并培训防治骨干，评估防治效益，推动经验交流，修订规划措施，从而不断提高防治工作水平。把结核病纳入初级基层卫生保健，可使防治工作在广大农村落实。　　（二）查出病人许多病人并无症状，须主动寻找才能发现。集体肺部X线检查可以发现早期患者，但多数病人还是在平时因症就诊而发现。有可疑症状者要查痰或作X线检查。对结素强阳性儿童的家庭成员，或痰涂片阳性而未经治疗者的周围接触者进行检查，常可发现肺结核病人。通过“线索调查”（检查有可疑症状者），结合病史、体征和痰菌检查，能以小的代价查出较多病人。有些病人有症状而到各级综合医院门诊部就诊，各科接诊医生嘱其胸透和查痰，是我国目前发现病人的主要渠道。确诊病例应给予合理化疗或介绍到结核病防治机构接受督导化疗，定期随访，直至痊愈。　　发现并治愈涂阳病人是切断传染链的最有效方法。一个涂阳病人每年约感染10－14人，其中约6％－8％在5－15年内发展为活动性肺结核病。因此，发现涂阳病人并予彻底治疗并不单是治疗问题，从流行病学角度看，也是对结核病传播的最有效预防。　　（三）管理病人对肺结核人进行登记，有助于掌握疫情，加强管理。一般按照是否传染、病情轻重、活动级别等项指标分组登记、随访，观察动态变化，监督化疗方案的切实执行，作到亲眼看着病人服药入口，加强消毒隔离、卫生教育，防止传染他人。　　（四）治疗场所合理的抗结核药物治疗非但可以治愈结核病，且使痰菌阴转，消除传染源。高效抗结核药物在家中或在医院治疗效果同样满意。在家中（门诊随访或家庭访视）治疗可节约人力物务，减轻病人经济和精神负担，更容易安排生活和工作，只有少数病人因症状严重或有并发症，或须作鉴别诊断，才需短期住院，而大多数可不住院或在短期住院后门诊随访即可。　　（五）卡介苗接种卡介苗（BacillusofCalmetteandGuerin，BCG）是活的毒力牛型结核菌疫苗。接种卡介苗可使人体产生结结核菌的获得性免疫力。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。已受结核菌感染的人（结素试验阳性）就不必接种，否则有时会产生某种程度的反应（Koch现象）。　　卡介苗并不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情，新生儿和婴幼儿接种卡介苗后，比没有接种过的同龄人群结核病发病率减少80％左右，其保护力可维持5－10年。卡介苗的免疫是“活菌免疫”。接种后，随活菌在人体内逐渐减少，免疫力也随之减低，故隔数年对结素反应阴性者还须复种。复种对象为城市和农村中7岁、农村中12岁儿童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但也是相对的。　　建国以来，我国大量接种卡介苗，使儿童粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率及死亡率都有明显下降。由于不直接减少社会传染源（儿童患者痰菌多属阴性），故对人群结核病疫情并无多大影响。　　接种方法：液体菌苗的有效期为4－6周，冻干菌苗有效期1年。菌苗应含足够的活菌数量。因此，菌苗应在低温（2－10℃）和避光条件下运输、保存（“冷链”）；不可使用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素阳转率高达90％以上。　　接种反应：接种卡介苗后2－3周，一般局部出现红肿、破溃，常在数周内自行结痂痊愈。　　（六）化学药物预防开放性肺结核患者家庭中结素试验阳性且与患者密切接触的成员、结素试验新近转为阳性的儿童，以及患非活动性结核病而正在接受长期大剂量皮质激素和免疫抑制剂者，可服用导烟肼（每日5mg/kg）半年至一年，以预防发生结核病，为了早期发现药物可能引的肝功能损害，成人在服药期间宜定期复查肝功能。