诊断基础：肺和胸膜听诊

会计考友

肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。冷天要注意检查室内和听诊器胸件的温暖，避免寒冷产生肌肉收缩产生杂音。仰卧位时背部听诊不便，仅适用于病重体弱者。侧卧位时下肺扩张度减少，会影响检查结果。检查幼儿背部可由家人抱着，并让其胸部靠在家人肩前部。一般要求病人作均匀而平静的呼吸。微张口，以免气流通过口唇发出声音。必要时做深长吸气、深呼气、屏气或咳嗽。小儿啼哭时也呈深呼吸动作，哭声在呼气期内，而吸气期并无哭声，可照样听诊。
　　听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。
　　听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。
　　肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l～2个呼吸周期。
　　呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器所听到的声音称为肺部呼吸音，包括正常呼吸音、异常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。听诊时要注意呼吸音和附加音的部位、响度、音调、性质以及与呼吸时相的关系。此外还应让受检者发出声音，听语音共振。
　　（一）正常呼吸音
　　1.支气管呼吸音（bronchial breath sound） 为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的"ha"的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第l、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
　　2.肺泡呼吸音（vesicular breath sound） 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时发出的"fu"的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比，吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
　　正常人的肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚度以及受检者的年龄、性别有关。肺泡组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则较弱。矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性为强。儿童肺泡呼吸音较老年人为强。因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡则缺乏弹性。
　　3.支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound） 又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第l、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音（图3-5-20）。肺泡呼吸音升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间的空隙为短暂间歇。线条粗细表示音响强弱；长短表示时相；斜线与垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高。
          
　　（二）异常呼吸音（abnormal breath sounds）
　　1.异常肺泡呼吸音 由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质或时间的变化，称为异常肺泡呼吸音。
　　（1）肺泡呼吸音减弱或消失 常见原因为肺泡呼吸音传导减弱、胸廓或肺扩张的受限、或由于呼吸动力不足和阻力增加，使通气量降低或肺泡气体流量及流速降低。可表现为单侧、双侧及局限性肺泡呼吸音减弱或消失。
　　1）影响肺泡呼吸音的传导单侧肺泡呼吸音减弱可见于气胸、胸腔积液和胸膜肥厚。双侧者可见于双侧气胸、双侧胸腔积液和双侧胸膜肥厚，局限性肺泡呼吸音减弱可见于局限性气胸、包裹性胸腔积液和局限性胸膜肥厚。
　　2）影响胸廓或肺的扩张单侧肺泡呼吸音减弱可见于全肺不张、气管插管深入一侧主支气管、肋骨骨折。双侧者可见于妊娠晚期、大量腹水和腹腔巨大肿瘤。局限性者可见于肺叶不张。
　　3）通气动力不足单侧肺泡呼吸音减弱可见于膈肌麻痹，双侧者可见于呼吸中枢抑制，麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳。
　　4）通气阻力增加单侧肺泡呼吸音减弱可见于中央型肺癌和淋巴瘤。双侧者可见于慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿。局限性者可见于支气管结核、支气管异物和肿瘤等。
　　（2）肺泡呼吸音增强：主要由于病理或生理因素而引起呼吸运动增强，导致肺泡通气增加、流量增加或流速增快。或因胸壁较薄，有利于声音传导。常见于以下情况：
　　1）生理性肺泡呼吸音增强：见于婴幼儿或胸壁较薄的成人以及体力活动。
　　2）病理性肺泡呼吸音增强：见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等。肺泡呼吸音增强一般是双侧性的，但一侧肺或胸膜病变时，其对侧可出现代偿性肺泡呼吸音增强，如肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水和胸膜肥厚等。
　　（3）呼气音延长：下呼吸道阻力增加时，吸气和呼气都有困难。由于吸气相肺泡扩张，气道直径相对较大，因此吸气相气道阻力较呼气相为小，故气道阻力增加主要表现为呼气时间延长，见于慢性支气管炎和支气管哮喘发作期。此外由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，也可引起呼气音延长，如见于肺气肿。
　　（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音。因伴短促的不规则间歇，如同机器转动齿轮相互咬合发出的声音，故又称齿轮呼吸音（cogwheel breath sound），可见于肺炎病人，若在肺尖出现，提示肺尖部结核。另应注意在寒战、疼痛、精神紧张等情况下呼吸肌有断续不均匀的收缩，也可听到类似的声响，但并非呼吸音，因此与呼吸运动无关。
　　（5）粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅造成粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。
　　2.异常支气管呼吸音
　　如在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，亦称管样呼吸音。由于气流通过声门、气管和支气管的湍流声，通过实变的肺组织的良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁，故在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音。当然，支气管与肺组织实变区或空洞之间必须通畅，病变的范围较大且接近胸壁表面，否则在胸壁无法听到支气管呼吸音。
　　（1）肺组织实变：实变的肺较致密，声音传导性较好，故支气管呼吸音可传到体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小深浅有关。实变的范围越大、越表浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎等。
　　（2）肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，音响在空腔内共鸣，且其周围肺组织有实变存在使传导良好，故在体表可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞性肺结核的患者。
　　（3）压迫性肺不张：胸腔积液或大量心包积液时，肺组织受压迫引起压迫性肺不张，使肺组织较致密，有利于声音的传导，故于胸腔积液区上方或左下肺受心包压迫部位有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。
　　3.异常支气管肺泡呼吸音
　　肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖，故在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
　　（三）啰音（rales）是呼吸音以外的附加音（adventitious sound），正常人一般并无啰音存在。按性质的不同可分为下列几种。
　　1.湿啰音（moist rale）：系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble sound）。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音（crackles）。宛如水煮沸时冒泡音或用小管插人水中吹水的声响。
　　（1）湿啰音的特点：湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气相尤其吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
　　（2）湿啰音的分类：
　　1）按啰音的音响强度：可分为响亮性和非响亮性两种。①响亮性湿啰音声音较响，是由于病变周围具有良好的传导介质，如肺实变或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞性肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调；②非响亮性湿啰音声音较低，由于病变周围有较多的正常肺泡组织，声音传导减弱，听诊时感觉遥远。
          
　　2）按啰音性质分粗、中、细湿啰音和捻发音
　　①粗湿啰音（coarse rales）：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰呜。
　　②中湿啰音（medium rales）：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。
　　③细湿啰音（fine rales）又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。
　　④捻发音（crepitus）：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。此系细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开，发出的高音调的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老人或长期卧床的患者，于肺底亦可听到捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。
　　3）根据湿啰音的部位：可分为局部性或两侧弥漫性。局限性固定不变的湿性啰音，提示局部有病灶，如肺部炎症、肺结核、支气管扩张症、肺脓疡或肺癌继发肺炎等。两侧肺底部湿啰音见于心功能不全导致的肺淤血。双肺广泛性湿啰音见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。肺尖湿啰音，多见于肺结核。心功能不全时湿啰音的分布部位往往与体位有关，平卧时两肺底为多，侧卧位时靠床朝下的一侧为多，随体位变动而异。
　　4）根据湿啰音出现的时间分为吸气早期和后期湿罗音。肺炎和弥漫性肺间质纤维化可闻及吸气后期湿啰音，慢性阻塞性肺病多为吸气早期湿啰音，而充血性心力衰竭吸气早期和后期湿啰音都可闻及。
　　2.干啰音（dry rales／rhonchi） 由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。
　　（1）干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300—500Hz.持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。
　　（2）干啰音的分类
　　1）根据音调分类可分为高调干啰音和低调干啰音。
　　①高调干啰音（sibilant rhonchi）：音调高，其基音频率可达500Hz以上，如同飞箭、鸟鸣或哨笛之声。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。
　　②低调干啰音（sonorous rhonchi）：又称鼾音。音调低，其基音频率约为l00～200Hz，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。
　　2）根据部位可分为弥漫性干啰音和局限性干啰音。
　　①弥漫性干啰音见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。
　　②局限性干啰音可见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物等。
          
　　（四）语音共振
　　语音共振（vocal resonance）的检查方法与语音震颤基本相同，即嘱被检查者用一般面谈的声音强度重复发"衣"的长音，或重复发"一、二、三"，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，与语音震颤不同的是并非用手触胸壁震动，而是用听诊器听声音。通过两侧比较，可以发现有无语音共振增强或减弱。其临床意义同语音震颤。
　　1.支气管语音（bronchophony）：为语音共振的强度和清晰度均有增加，常同时伴有语音震颤增强、叩诊浊音和听到异常支气管呼吸音，见于肺实变的患者。
　　2.胸语音（pectoriloquy）：是一种更强、更响亮的支气管语音，言词清晰可辨。见于大范围的肺实变区域。
　　3.羊鸣音（egophony）：不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似"羊叫声".常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。
　　4.耳语音增强（whispered pectoriloquy）：为了提高语音共振检查的灵敏度，检出较轻的病变，可作耳语音检查。即嘱被检查者用耳语发"一、二、三"音，在胸壁上听诊时，正常人只能听及极微弱极含糊的音响。但当肺实变时，则可听到增强的清晰的耳语音。故对诊断肺实变具有一定的价值。
　　（五）胸膜摩擦音（pleural friction rub）
　　正常人胸膜表面光滑，胸膜腔内只有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音，受检者取坐位或卧位，检查者用听诊器在胸部听诊，可听到一种摩擦的声音。声音性质差别很大，有的声音柔软细微，如丝织物的摩擦声，有的声音很粗糙，如搔抓声、沙沙声、踏雪或握雪的声音，摩擦音可在极短时间内出现、消失或再出现，亦可持续数日或更久。呼气与吸气时均可听到。一般在吸气末与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。令病人掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域的呼吸动度最大。反之，肺尖部的呼吸动度较胸廓下部为小，故胸膜摩擦音很少在肺尖听及。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失。在胸腔积液吸收过程中当两层胸膜接近时，可再出现。纵隔胸膜炎症时，随呼吸及心脏搏动时均可听到摩擦音，称为胸膜心包摩擦音。闻及胸膜摩擦音，应考虑以下疾病
　　1.胸膜炎症如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症。
　　2.胸膜原发性或继发性肿瘤。
　　3.胸膜高度干燥如严重脱水等。
　　4.肺部病变累及胸膜如肺炎、肺梗死等。
　　5.其他如尿毒症等。