初级护师考试辅导：急性白血病人的护理

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　　（一）临床表现
　　多数起病急骤，常突然高热或有明显出血倾向；也可缓慢起病，出现进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。本病主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。中华考试网
　　发热
　　发热为本病常见的症状之一。发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，还有肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。严重时可致菌血症或败血症。常见致病菌有绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等，一些平时不易致病的细菌和真菌在急性白血病患者中也可引起严重感染。疾病后期常伴真菌感染，这与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类化疗药物有关。
　　出血
　　出血最主要原因是血小板减少。多数患者有出血表现，但出血程度不同。出血部位遍及全身，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血，眼底出血可影响视力，颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。
　　贫血
　　贫血常为早期表现，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少和出血。
　　白血病细胞浸润不同部位的表现
　　1.骨骼和关节? 胸骨下端常有局部压痛。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。
　　2.肝脾及淋巴结肿大? 脾及浅表淋巴结肿大急淋患者多见，肝脾一般轻度至中度肿大。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。
　　3.中枢神经系统白血病
　　化疗药物不易通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。随着急性白血病患者生存期延长，中枢神经系统白血病比早年多见，而且多发生在疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状，表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。
　　4.其他部位?? 皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等；牙龈可增生、肿胀；睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。
　　（二）急性白血病辅助检查
　　1.血象? 多数患者白细胞计数增多，甚至可大于100×109／L，部分患者白细胞数正常或减少。分类中可发现原始细胞及幼稚细胞。
　　贫血轻重不同，一般属正常细胞正常色素性贫血。早期血小板轻度减少或正常，晚期明显减少，可伴出血时间延长。
　　2.骨髓象? 骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。
　　3.细胞化学染色
　　4.免疫学检查
　　5.其他? 白血病患者血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期间更显著，这是由于大量白血病细胞被破坏所致。
　　（三）诊断要点
　　根据临床表现贫血、出血、发热、骨痛及血象、骨髓象的检查可以确诊。
          
　　四 治疗
　　（一）对症支持治疗
　　病情较重的患者须卧床休息，最好是将患者安置在隔离病室或无菌层流室进行治疗。
　　1.防治感染
　　严重感染是白血病患者主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试验，同时应用广谱抗生素治疗物，待阳性培养结果出来后再更换细菌敏感的抗生素。有条件可多次输注浓缩粒细胞。
　　2.控制出血? 出血严重，血小板计数<20×109／L应输浓缩血小板悬液或新鲜血。轻度出血可使用各种止血药。
　　3.纠正贫血? 严重贫血可输浓缩红细胞或全血。
　　4.预防尿酸肾病
　　由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾功能衰竭，患者表现少尿无尿。故要求患者多饮水，给予别嘌呤醇以抑制尿酸合成。
　　（二）化学治疗
　　急性白血病化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。
　　1.诱导缓解
　　是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解是指白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。急性白血病治疗前体内白血病细胞约为1010~1013，达到完全缓解时减少到约为108~109以下。目前多采用联合化疗。给药时剂量要充足，第一次缓解愈彻底，则缓解期愈长，生存期亦愈长，
　　目前急淋白血病首选VP方案，即长春新碱，l~2mg／w，静脉注射，强的松40~60mg／d，分次口服，可连续用药4~5周，若疗效不佳时，可改用VDP或VAP等方案。急非淋白血病一般常用DA方案，即柔红霉素40mg／d，静注第1—3天，阿糖胞苷100~150mg／d，静注，第l、5、7天，间隔1—2周，开始第二疗程。或使用HOAP方案及其他方案。总之，急非淋白血病总的缓解率不如急淋白血病。
　　2.巩固强化治疗
　　巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期。争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3~4年。急非淋白血病共计治疗1~2年。
　　（三）中枢神经系统白血病的防治
　　常用药物是甲氨蝶呤；在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。需同时做头颅和脊髓放射治疗。若中枢神经系统白血病已经发生；可用上述方法治疗。
          
　　（四）骨髓或外周干细胞移植
　　原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将患者体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制患者免疫功能，然后植人正常人的骨髓，以使患者恢复正常造血功能。
　　进行移植的时间，目前主张急性白血病第一次完全缓解时进行，患者年龄控制在50岁以下。
　　五、护理问题
　　1.组织完整性受损? 与血小板过低致皮肤黏膜出血有关。
　　2.潜在并发症? 脑出血；与血小板过低有关。
　　3.活动无耐力
　　4.有感染的危险? 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关。
　　5.体温过高? 与白血病引起感染有关。
　　6.疼痛、全身骨骼痛? 与白血病细胞浸润骨酪有关。
　　7.预感性悲哀? 与白血病久治不愈有关。
　　8.恐惧? 与急性白血病疾病性质有关。
　　9.知识缺乏? 缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识。
　　六、护理措施
　　（一）病情观察
　　询问患者有无恶心、呕吐及进食情况，疲乏无力感有无改善。观察体温、脉率、口腔、鼻腔、皮肤有无出血，血象、骨髓象变化，记出入量。
　　（二）保证休息、活动和睡眠。
　　根据患者体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主，静点后可下床活动10~15分钟，卧床休息30分钟再下床活动，患者若无不适，可以每天室内活动3~4次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。每天睡眠7~9小时。
　　（三）饮食护理
　　需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。化疗期间需保证足够营养，以帮助化疗顺利进行。让家属带给患者平日喜爱的饭菜和水果，对恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导患者进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每天饮水量。
　　（四）化疗不良反应的护理
　　1.局部反应
　　某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注前、后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎，需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈，否则可造成静脉闭塞。静注时，注意血管要轮换使用。药液外溢皮下可引起局部组织的炎症甚致坏死，处理同静脉炎。
　　2.骨髓抑制? 抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞，在化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。
　　3.胃肠道反应? 某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、纳差等反应。化疗期间患者饮 食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂。
　　4.其他? 长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。
　　柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起，心肌及心脏传导损害，用药时要缓慢静滴，注意听心率、心律，复查心电图。
　　甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5％普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，甲酰四氢叶酸钙可对抗其毒性作用，可遵医嘱使用。
　　环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱患者多饮水，有血尿必须停药
　　（五）预防感染
　　（六）输血或输血浆
　　患者全血减少或贫血明显，遵医嘱输血或血浆以恢复抵抗力及体力。
　　七、健康教育
　　l.长期接触放射核素或苯类等化学物质的工作者，必须严格遵守劳动保护制度，不可忽略防护措施，应定期查血象。
　　2.坚持巩固治疗、建立养病生活方式
　　向患者及家属解释白血病是难治病于但目前治疗方法多，效果较好，坚持每月巩固强化治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段，使其树立信心。
　　出院后要安排适宜养病的生活方式，保证休息和营养，注意个人卫生，保持乐观情绪，少去人群拥挤的地方。定期门诊复查血象，有出血、发热及骨骼疼痛要及时就诊。向家属说明给予患者精神、物质支持是极重要的。
　　3.急性白血病未经治疗者平均生存期仅3个月左右，近年白血病治疗进展很快，疗效明显提高，患者生存期大大延长，化疗使成人急非淋白血病5年无病存活率达30％~40％急淋白血病可达50％。