2013年初级护师考试辅导：腹部损伤病人的护理

会计考友

　　（一）分类
　　[B]腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类[/B]。开放性损伤时，腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴内脏损伤）；其中投射物有入、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。而闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，要确定是否伴有内脏损伤有一定困难。
　　（二）病因
　　开放性损伤多由刀刺、枪弹等所引起，闭合性损伤常为高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论是开放性或闭合性损伤，都可导致腹内脏器损伤。[B]在开放性损伤常见的受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等；在闭合性损伤常见的受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等[/B]。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
　　腹部损伤的严重程度及范围取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，也受解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响。肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受到暴力打击后容易破裂；上腹受到碰撞、挤压时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；上段空肠、末段回肠等为肠道的固定部分比活动部分易受损；空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂。
　　（三）临床表现
　　致伤原因、受伤器官及伤情的不同，临床表现可有很大的不同。
　　[B]肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血[/B]，包括病人面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳定，甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹膜刺激征不严重。但肝破裂伴有肝内、外胆管断裂或胰腺损伤伴有胰管断裂时，可因胆汁或胰液溢人腹腔而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。肾脏损伤时可出现血尿。
　　[B]胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂时，主要临床表现是弥漫性腹膜炎[/B]。除消化道症状（恶心、呕吐、呕血或便血等）及之后出现的全身性感染症状外，腹膜刺激征最为突出。上消化道破裂时，因胃液、胆汁或胰液的强烈化学刺激，立即引起剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎体征。下消化道破裂时，腹膜炎体征出现较晚，程度较轻，但造成的细菌污染远较上消化道破裂时严重。有时可有气腹征，随后出现肠麻痹、腹胀或感染性休克。
　　（四）辅助检查
　　[B]当腹内脏器损伤诊断一旦确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间治疗，不能为了进行某种检查而搬动病人，以免加重病情[/B]。
　　1.实验室检查 红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，表示腹腔内有大量失血。空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升，但也是机体对创伤的一种应激反应，诊断意义不很大。血、尿淀粉酶值升高多提示胰腺或胃肠道损伤。血尿提示有泌尿系统损伤，但其程度可能与伤情不成正比。
　　2.影像学检查
　　（1）[B]B超检查：主要用于对肝、脾、胰、肾等实质性脏器损伤的诊断[/B]。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。
　　（2）[B]X线检查[/B]：可了解有无气胸、腹腔游离气体、腹腔内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，有无肋骨骨折：腹膜后积气或腰大肌影消失等。
　　（3）CT检查：能清晰地显示实质性脏器的损伤及其范围程度。
　　3.[B]诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术[/B] 诊断阳性率可达90%左右。
　　4.其他检查 选择性血管造影、MRI检查、无气腹腔镜检查可协助诊断。
　　（五）治疗原则
　　[B]首先处理威胁生命的因素[/B]，如窒息、开放性气胸或张力性气胸、明显的外出血等，包括心肺复苏、止血、输液抗休克等。[B]若腹部有开放性损伤且有内脏脱出，勿予强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，应用消毒碗覆盖脱出物，初步包扎伤口后，迅速转送，回纳应在手术室麻醉后进行[/B]。
　　1.[B]非手术治疗 适应于轻度的单纯性实质性脏器损伤或一时不能确定有无内脏损伤而生命体征平稳者[/B]。需严密观察病情变化，并根据这些变化，不断综合分析，以便尽早明确诊断，抓住手术治疗的时机。[B]治疗方法包括[/B]：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②为避免掩盖病情，不注射止痛剂；③积极补充血容量，防治休克；④应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；⑤禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，进行胃肠减压。
　　2.[B]手术治疗 已确诊为腹腔内脏器破裂，或非手术治疗者在观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时进行手术探查[/B]：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定，甚至下降者；⑥胃肠道出血不易控制者；⑦经积极抗休克治疗，情况不见好转反而继续恶化者。[B]剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键[/B]，手术包括全面探查、止血、修补、切除，或引流有关病灶及清除腹内残留的液体和异物。