执业护士护理论文指导：84例高血压颅内出血患者CT定位下微创治疗的护理

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【关键词】高血压 颅内出血 微创 尿激酶 护理
　　颅内出血作为高血压最严重的并发症之一，因其对患者健康危害严重而越来越受到关注。一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针以其“创伤性小、安全、简便、恢复快”而被脑外科作为一种微创治疗手段广泛用于脑出血的治疗中。我院神经外科2002—2005年收治108例颅内出血患者，其中84例高血压颅内出血患者均采用该项治疗，收到较好的效果。现将其护理措施报告如下。
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料
　　本院神经外科2002～2005年收治颅内出血患者108例，其中84例均采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗。其中男性52例，女性32例，年龄36-88岁。大部分患者为基底节区出血，脑干出血3例，小脑出血4例，出血并破入脑室系统29例。GCS评分4分以下9例，5-8分39例，9-12分25例，12分以上11例。
　　
　　1．2 治疗方法
　　用一次性心电监护电极外贴头皮在CT定位下确定最佳穿刺点，并测量出血肿的最长径、短径及血肿层数，计算出血肿量，在电钻动力下进行穿刺冲洗，最后根据患者情况及血肿腔引流液情况以3—5万U尿激酶溶解血肿凝块，夹管2h后开放引流，并在CT下再次扫描，了解穿刺针留置情况及术后的血肿引流情况，持续引流，如此反复多次，等血肿清除后拔管。以上由经培训过的专科医师操作，并由专科护士配合操作完成。
　　
　　
　　2 结 果
　　
　　本组患者中因凝血功能障碍在冲洗过程中发生继发出血2例，后经去骨瓣开颅手术清除血肿；术后并发上消化道出血3例，褥疮1例，因病情重，死亡8例。半年后随访，ADL日常生活能力分级f2j：ADL 1级恢复日常生活6例，ADL 2级部分恢复12例，ADL 3级需人帮忙或扶拐可走39例，ADL4级卧床13例，ADL 5级植物人状态4例，死亡5例。
　　
　　
　　3 护理措施
　　
　　3．1 术前准备
　　(1)患者准备：保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸氧。开通静脉通道，调整过高血压。剃头并清洁头皮。及时完善各项检查：血常规、凝血4项、心电图等。(2)物品准备：电钻、一次性YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针、小手术包、10毫升注射器、生理盐水、利多卡因、手套、消毒液、尿激酶、引流袋等。(3)心理准备：术前患者大多意识不清，须认真详细向家属进行解释，使家属对手术方法、术后恢复效果、术后注意事项及有可能出现的问题均有充分认识和理解，积极配合治疗和护理工作。
　　
　　3．2 术中护理
　　术中全程严格按无菌技术操作进行。在CT定位下直接进行操作。约束固定患者，因大部分患者意识不清，该项目采用局麻进行，术前按医嘱使用镇静药物并适当约束患者的手脚。穿刺过程中护士协助固定患者头部，防止头部摆动，影响进针方向，电钻连接针体，穿刺成功后，协助医生进行血肿液抽吸、冲洗，并根据抽出液的情况以及患者纤维蛋白原的检查结果，确定是否使用尿激酶进行血肿溶解液化，使用尿激酶后夹管2h开放引流，局部无菌纱布覆盖。保持无菌。穿刺过程中护士密切观察患者神志、瞳孔以及各项生命体征的变化，病情变化及时汇报。
　　
　
          　3．3 术后护理
　　(1)病情观察：颅内血肿穿刺后早期病情变化复杂，应密切观察。①意识：根据意识障碍程度分类以及GCS评分进行定时评估，判断昏迷的程度、病情的轻重转归。②瞳孔：瞳孔的大小，形状，对光反射等。生命体征的监测。③血压：根据患者的基础血压使用药物调整至一个相对平稳的状态，防止血压波动过大，或降血压过低，造成脑灌注不足，加重病情。④呼吸：注意呼吸道梗阻的危险，及时吸痰。⑤脉搏：出现缓脉及洪脉时判断是否为颅内压增高的表现。⑥肢体活动：术后是否进行性的加重或好转。(2)引流管的护理：保护引流通畅、严密观察引流量，颜色。控制躁动，防止因躁动使引流管脱落或自行拔除穿刺针。本组患者中有1例患者出现这种情况。每日更换敷料并按无菌操作进行。引流过程中，如有脑脊液引出，应注意引流管的放置高度，引流管出口离穿刺点距离20cm，防止引流过快而导致颅内压降低，造成危险。本组中2例患者因血肿破入脑室，引流早期出现大量的脑脊液，造成颅内压降低而出现一系列的症状。因此，引流早期应加强巡视。搬动患者时，固定好穿刺针及引流管，暂时夹闭管道，防止逆行性感染及管道脱落。
　　
　　3．4 常见并发症预防及护理
　　(1)颅内感染的预防及护理：首先按无菌操作严格进行，每日更换敷料。穿刺针停留时间一般为3～7d，最长不超过14d。引流过程中使用抗生素预防感染。另外室内严格控制探陪视人员，每日行紫外线空气消毒1次，同时，密切观察体温变化。(2)上消化道出血的预防及护理：上消化道出血是最常的见并发症之一，因脑神经调节紊乱及应用大量肾上腺皮质激素引起应激性溃疡出血。本组有3例患者出现应激性上消化道出血。预防非常重要：对昏迷患者，早期下胃管，定时排空及进食，维持胃肠功能；密切观察胃管引流情况、患者腹部及大便情况；密切观察生命体征变化；预防性应用保护胃肠道的药物如氢氧化铝凝胶、云南白药等。(3)肺炎的预防及护理：本组患者大部分为昏迷患者，因此保持呼吸道通畅，预防肺炎，才能确保脑部供氧。昏迷患者，常伴有舌后坠。因此采取头偏一侧，必要时放置口咽通气管，及时彻底吸痰。气管切开患者，掌握好吸痰指征，随时吸痰，保持室内温湿度，湿化呼吸道，适当雾化吸入、气道内滴药，气管外口盖双层湿纱布，每日空气消毒2次。患者清醒后，鼓励咳嗽、咳痰。所有患者均要定时翻身、叩背预防肺炎的发生。按医嘱应用抗生素。(4)褥疮的预防及护理：本组患者大多为老年患者，皮肤干燥多皱，皮肤清洁作为每班查房及护理的重点，根据患者卧床时间的长短，预见性地使用气垫床并认真做到“五勤”：勤翻身，建立翻身卡，每2小时翻身1次；勤擦洗，每日湿水擦浴2次，保持于燥；勤按摩，每日2次使用自制50％红花酒精按摩骨突；勤更换，尿湿床单、衣服随时更换；勤整理，保护床单整洁干净。本组患者中因护理欠当致1例尿布过敏患者出现Ⅱ度褥疮。
　　
　　
　　4 讨 论
　　
　　高血压颅内出血患者在神经外科占重要比例，脑出血患者的护理因手术方式的不同而有差异。YL一1型颅内癜肿粉碎穿刺针作为神经外科微创治疗中的一种器械，因其刨伤小、相对安全，使众多老年高廊压脑出血患者获得了及时而有效的救治。但是，在护理中应注重术前准备，因该项治疗可在治疗室、CT室直接进行，因此，CT室、治疗室应每日用消佳净湿拖2次，紫外线空气消毒2次。同时因为病房护士配合手术治疗，要求术前做好用物准备、患者的术前检查准备，熟悉手术步骤，术中密切观察手术进行过程，密切配合医生，缩短手术时间。本组患者中因术前检查不充分，患者因纤维蛋白原异常而致术中冲洗继发再出血2例，最后采用开颅去骨瓣清除血肿术清除血肿，增加了病人的痛苦。因此，术前各项检查应及时完善才能保证治疗顺利进行。另外患者术后护理中引流管的护理是穿刺后的护理观察重点。本组中2例患者出现脑脊液早期引流过快而导致颅内压骤降的情况。临床中很多颅内出血破入脑室的患者，穿刺时进入血肿腔，但引流过程中或使用尿激酶后破入脑室的大量脑脊液才经血肿穿刺针引出，因此，穿刺后引流的早期、中期应密切加强巡视、观察引流液，一经发现短期引流大量脑脊液，应警惕颅内压骤降，需通知医生，将引流管最高点放置在穿刺点上方15-20cm处，以控制颅内压恒定。