2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（22）

会计考友

第十一章??烧伤伤员的护理
??第一节??烧伤概论
一、烧伤程度的估计
1、烧伤面积的估计
（1）中国九分法：即将人体的体表面积分为11个9%和1个1%。成人面积可按以下口诀记忆：3?3?3；5?6?7；13?13?1；5?21?13?7。分别代表：头颅、面颅、颈部；双手、双前臂、双上臂；躯干前、躯干后、外阴；双臂、双大腿、双小腿、双足。小儿头、面、颈部面积=9+（12-年龄）；双下肢、双臂面积=46-（12-年龄）
（2）手掌法：以伤员自己的手五指并拢一侧手掌的面积为体表总面积的1%。
2、烧伤深度的估计
Ⅰ度（红斑）：轻度灼红、感觉过敏、无水疱。3-7日愈合，无瘢痕。
浅Ⅱ度（大水疱）：水疱较大、泡壁薄、基底潮湿、水肿明显，痛剧。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ度（小水疱）：水疱较小、泡壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，痛觉迟钝。3-4周愈合，留瘢痕。
Ⅲ度（焦痂）：无水疱、焦黄、蜡白、炭化、坚韧、可见树枝状栓塞的静脉网，痛觉消失。愈合较慢，面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。
二、现场救护
烧伤的现场救护，除遵循第三节损伤现场救护的原则外，还应注意烧伤救护的特点：
1、迅速脱离现场，消除致热源??指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。 www.Examw.CoM
2、保持呼吸道通畅??清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开。
3、保护创面??剪开衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。
4、预防休克??止痛，口服烧伤饮料，止血，固定骨折部位等。
5、保证安全转送??应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。
三、烧伤的急症处理
1、保持呼吸道通畅??给湿化氧气吸入，特别注意面部或吸入性烧伤者，应适时行气管切开。
2、监测生命体征和重要脏器功能??主要包括观察意识、呼吸和血压；留置导尿管，测尿量、送尿样检验；取血样，送检血常规、血电解质、尿素氮、肌酐、血糖、血气分析等。
3、创面评估??初步测算出烧伤面积和深度。注意：计算烧伤面积时，I度不考虑在内。
4、采集受伤史??如受伤时间、原因、环境及伤员心理、体重等。
5、静脉输液??对重度烧伤，应开放两条静脉。
6、创面处理??休克纠正以后行清创术，采用包扎或暴露疗法。
7、预防感染??包括应用TAT和抗生素。
四、休克期的治疗
最根本的措施是补充血容量。
1、补多少（定量）??伤后第一个24小时补液量包括：①创面丢失量：成人每1%面积，1.5ml/kg(儿童1.8ml/kg,婴儿2.0ml/kg)。②生理需要量：成人每日2000ml(小儿按体重计算)。
2、补什么（定性）??①创面丢失量：一般烧伤晶、胶体液比较为2：1，严重深度烧伤为1：1。②生理需要量：用5%~10%葡萄糖水。
3、怎样补（定时）??①创面丢失量：伤后第一个8小时渗出最快，故补入总量的1/2，余下的1/2在后两个8小时内平均分配。②生理需要量：三个8小时平均分配。
伤后第二个24小时补液量为第一个24小时创面流失量的1/2，再加生理需要量。
          第二节?护理
烧伤休克期的护理
1、护理评估??①有无呼吸功能不全：张口呼吸、声音嘶哑、肺部锣音、进行性紫绀等。②有无血容量不足：意识障碍、口渴、血压下降、脉搏细弱、皮肤温度低、少尿等。
2、护理措施
（1）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，可使用通气道或气管插管；疑有一氧化碳中毒，应给纯氧；保持良好的体位，定时翻身，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰。
（2）补液监护：避免伤后饮水，以防止发生急性胃扩张和胃出血，若口渴严重，在严密观察下，口服烧伤饮料。按计算补液量制定补液方案，于伤后1小时内实施。以下是液体疗法简单而有价值的评估标准：①伤员意识清醒，安静，无明显口渴，呼吸平稳。②收缩压>11.0kPa，脉压>2.66kPa。③成人脉率30ml/h，儿童>20ml/h，婴儿>1ml(kg·h)；有血红蛋白尿者，尿量应>50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量>20ml/h即可。⑤血电解质值正常。⑥无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
感染期护理
1、护理评估??①有无败血症：烧伤感染引起的败血症是烧伤病人死亡的主要原因之一。若出现创面恶化，不新鲜，呈褐色、绿色斑片状，有脓性分泌物和臭味，边缘皮肤溶解；意识障碍，可有谵妄，定向力改变；寒战、高热或体温不升，金黄色葡萄球菌感染潜伏期可达数日；脉搏增快、血压下降；白细胞增高、血培养（+）等，提示存在烧伤感染败血症。②有无消化道并发症：包括腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张、应激性溃疡等。
2、护理措施
（1）控制感染：严格隔离，无菌操作；预防性应用抗生素和TAT；定期和随时进行创面和血培养；周密地进行伤员个人卫生处置；一旦出现败血症，按全身化脓性感染处理。
（2）防治胃肠道并发症：早期行胃肠减压，并进行胃液监测；纠正血容量不足；给制酸药与组织胺H2受体拮抗药；一旦发现胃出血，给冰盐水洗胃、止血药、输新鲜血。