2010年执业护士考试外科护理学重点讲解（40）

会计考友

[B]第二十六章[/B][B]? [/B][B]胆道疾病病人的护理[/B][B][/B]
[B]第一节[/B][B]? [/B][B]解剖生理概要[/B][B][/B]
胆道的解剖与临床的关系：
1、胆道系统? 呈树杈状，起自肝内毛细胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左右胆管→肝外左右胆管→肝总管+胆囊管→胆总管→十二指肠。因此，在急性梗阻性化脓性胆管炎时，可导致肝内毛细胆管的坏死、出血，甚至肝细胞坏死，细菌和毒素入血，出现中毒性休克。
??? 2、胆囊? 呈梨形，分底、体、颈三部。底部为薄层平滑肌，为胆囊穿孔的好发部位；底部圆顿，可在肝下缘显露，故急性胆囊炎时可触及肿大的胆囊，并随呼吸活动出现触痛，称Murphy症阳性；胆囊颈部呈囊状膨大，称Hartmann袋，胆囊结石易嵌顿于此处，引起胆绞痛。
3、胆总管? ①胆总管与胆囊管、肝下缘构成胆囊三角（Calot三角），三角区内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管穿行，是手术中易发生误伤的危险区。②胆总管与主胰管汇合成一略膨大的共同管道（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头，若结石嵌顿于此产生急性完全性胆道和胰管梗阻，将导致严重后果。③胆总管的十二指肠肠壁内段及壶腹外层有Oddi括约肌围绕，可调节胆汁的流动，若此肌痉挛影响胆汁引流，可行Oddi括约肌成形术。
[B]第二节[/B][B]? [/B][B]胆道疾病的特殊检查及护理[/B][B][/B]
??? 1、B超检查? 是一种最常用的无创性检查方法，对诊断常见胆道疾病具有敏感性和特异性，诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，但对肥胖及胃肠积气较多者（如胃镜、肠镜检查后），效果较差。护理：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈，利于显影。
2、经皮肝穿刺胆道造影响（PTC）及经皮肝穿刺置管引流（PTCD）可清晰显示肝内外胆管和梗阻部位，是当前胆道外科的一项重要诊断技术。本法是一种有创性检查，术后可能发生胆汁漏、出血、感染等并发症，故有明显出血倾向、肝肾功能不良或伴大量腹水者忌用。护理：①术前：检查凝血功能，注射维生素K；预防性应用抗生素；做碘过敏试验；术前半小时注射镇静剂；做好剖腹探查手术准备，以便及时处理并发症。②术后：卧床休息24小时，监测生命体征；加压包扎切口，观察有无胆汁漏、出血或感染等并发症。PTCD后，妥善固定引流管，保持引流通畅；观察、记录引流液的性状和量；3日内避免剧烈咳嗽和呕吐，防导管脱出，引起胆汁漏和出血。
3、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）? 是一种逆行的胆道造影，可显示胆道及胰管的解剖和病变。本检查可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔等并发症。护理：检查前，做好碘过敏试验及术中用药准备。检查后，若2小时无不良反应，可进食；注意观察有无急性胰腺炎、胆管炎或肠穿孔等并发症。
4、术中和术后经T型管胆管造影? 术中造影可判断胆道系统病变的性质和程度，有助于决定是否探查胆总管及采用何种手工方式；拔T型管前造影，可了解胆管内有无残留病变及胆道通畅情况，有助于决定是否拔管。护理：T型管造影时，应将造影剂缓慢地注入；造影后，立即将造影剂抽出，再引流1~2日，继续做好T型管护理。
[B]第三节[/B][B]? [/B][B]胆石症和胆道感染[/B][B][/B]
??? 一、胆囊结石及胆囊炎
??? 1、临床表现及诊断要点? 单纯胆囊结石常无明显症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时，可表现为：①胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，常向右肩背部放射，常在进油腻食物数小时后发生。②恶心、呕吐。③寒颤、高热；见于胆囊积脓、坏死穿孔时。④右上腹压痛和肌紧张，Murphy症阳性。⑤B超检查，显示胆囊肿大、胆囊壁水肿，可有结石影像。
2、处理原则? ①非手术治疗：适用于病情较轻者，但必须密切观察病情变化。治疗措施包括：禁饮食、胃扬减压、解痉止痛、纠正水电解质及酸碱失衡、补充营养、使用抗生素及维生素K等。②手术治疗：诊断明确反复发作者，首选胆囊切除术；年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术或胆囊炎症严重者，先行胆囊造口术，待病情稳定后行胆囊切除术；有梗阻性黄疸病史者，在胆囊切除同时行胆总管探查和引流手术；慢性胆囊炎，可行腹腔镜胆囊切除术。③体外震波碎石术：适用于单发结石或直径小于3cm，超过3个的多发、无钙化的胆固醇结石；要求病人胆囊功能良好，无重要器官疾病。
3、护理诊断与护理问题
（1）疼痛：与结石导致胆囊管痉挛、手术对组织的损伤等有关。
（2）体温过高：与感染扩散、毒素吸收有关。
（3）潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克。
          
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4、护理措施
（1）非手术治疗及手术前护理：①心理护理。②病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激症，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。③卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。④解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。⑤改善凝血机制；给维生素K及保肝药物。⑥饮食与输液；能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者，给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。⑦抗感染：给予抗生素和甲硝唑等。
二、胆管结石及胆管炎
1、临床表现及诊断要点? ①Charcot三联症：胆总管结石合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸，称为Charcot三联症。②感染性休克症状：结石梗阻严重时，可致急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charcot三联症+血压下降+意识改变（如烦躁不安、谵妄、昏迷等）。③其他；白细胞增高；急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现肝功损害和血培养阳性；B超显示胆总管增粗，内有结石影像；CT、ERCP检查，可显示梗阻的部位和性质。
2、处理原则? ①引流术：急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，需在积极抗休克的基础上紧急手术引流。目的是切开胆总管，引流胆汁，降低胆道内压力，减少细菌和毒素进入血流，挽救生命。②取石术：可切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。③胆肠吻合术：可作胆总管空肠Roux-en-y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。④综合治疗：如碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合等。
??? 3、护理诊断与护理问题
??? （1）疼痛：与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关。
（2）体温过高：与感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等有关。
（3）有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致瘙痒，搔抓皮肤有关。
（4）营养失调，低于机体需要量：与代谢增强、进食减少或禁食等有关。
（5）潜在并发症：感染性休克。
4、护理措施? 手术前与急性胆囊炎手术前护理相同。手术后除腹部外科一般护理外，应重点注意：
（1）观察并发症：①术后胆道出血：可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便。②急性肝衰竭：可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。
（2）T型管的护理：是胆道手术后护理的重点。①妥善固定引流管。②保持引流通畅。③观察记录引流液的颜色、性状（如浑浊、泥沙、蛔虫、沉淀）及引流量，并观察病人症状（腹痛、发热、黄疸）的改善情况。④拔管：T型管引流一般手术后14日拔除。拔管前试夹管1~2日，如无饱胀、腹痛、发热、黄疸等，行T型管造影，证实胆道通畅，再引流1~2日可拔管，如造影发现胆道内仍有病变，T型管可暂不拔出，让病人带管出院。
[B]第四节[/B][B]? [/B][B]胆道蛔虫病[/B][B][/B]
1、临床表现? ①腹痛：突发上腹剑突下钻顶样绞痛，呈阵发性反复发作，常伴恶心、呕吐，甚至呕吐蛔虫。发作间歇期，绞痛缓解甚至完全消失。②发热、黄疸：少数病人可因继发感染或蛔虫阻塞胆道，引起黄疸、发热。③体征：腹柔软，剑突下或稍偏右有压痛，但无腹膜刺激症。症状重而体征轻微是胆道蛔虫病的特征。2、处理原则及护理要点? 多数经抗感染、利胆及驱虫等保守治疗可治愈，只有少数胆道梗阻难以解除的病人才考虑手术治疗。护理要点：评估疼痛发作情况，遵医嘱给解痉止痛药物；驱虫药应选择清晨空腹或晚上临睡前服用；指导病人养成良好卫生习惯。