政法干警考试申论热点一：医疗卫生改革

会计考友

　　一、医疗卫生改革相关知识背景
　　医疗卫生服务是一种特殊的服务，涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障、临床服务等内容，不应由政府大包大揽全部承担，也不能简单地推向市场，推给社会和居民，而应实行以政府为主导、适当发挥市场机制作用的方针。
　　因此，推进医疗卫生事业的改革发展，一个很重要的问题就是要处理好政府与市场的关系。
　　一方面，政府部门责无旁贷，承担着艰巨的任务。特别是要着力健全医疗保障体系，增加经费投入，加强医疗卫生服务监管，为群众提供质优价廉的医疗服务。其中，加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件的能力;健全经费保障，改革医疗机构创收机制;切实加强卫生服务监管，保证医疗秩序，服务质量;加强医疗价格监管，降低药品和医疗服务价格等，是几项最重要的任务。
　　同时也要看到，目前我国经济发展水平还不高，财政实力还不强，卫生资源相对短缺的状况还将长期存在。所以，也要顺应发展社会主义市场经济的要求，鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面社会力量参与发展医疗卫生事业，引导他们独立开办医疗服务机构，或者参与公立医院改组改制，完善医疗卫生服务网络。现在，不少社会团体、慈善机构不但有捐助和参与发展医疗卫生事业的愿望，也具备这个能力，应努力创造条件，鼓励他们积极参与进来。
　　发展我国医疗卫生事业，必须坚持三个原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式;二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求利益的场所;三是政府承担公共卫生和维护居民初级卫生保健权益的责任不能变。
　　二、相关新闻背景
　　国务院总理温家宝21日主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。
　　会议指出，根据国务院部署，去年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面的建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。
　　会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。
　　一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。
　　二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。
　　三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
　　四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。
　　五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。
　　会议指出，推进五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，并为全面实现《意见》确定的目标创造条件，奠定基础。会议强调，医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，稳步推进，在实践中积累经验。
　　三、新医改方案中七大创新之处
　　理念创新： 基本医疗卫生制度成为公共产品
　　《意见》要求：以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。
　　全民医保： 缓解“看病贵”顽疾的良药
　　根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。
　　服务均等： 首次确立基本公共卫生服务均等化目标
　　从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。同时，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗。降低药价： 建立基本药物制度 遏制虚高药价。
　　针对《意见》提出我国将建立基本药物制度的决定，葛延风说，国外很多国家都建有基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。
　　医药分开： 增设药事服务费 推行医药分开
　　《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。
　　管办分开： 管办分开 转换政府职能
　　《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。胡祖才认为，上述改革将解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。
　　四、医疗卫生改革中存在问题
　　问题之一：医改不成功，各方不满意。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受媒体专访时说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，其中30%集中在大医院。官方2004年公布的数据显示，有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。这些人看什么病都得自己掏腰包，而医院为了提高收入和提成，还对病人滥开处方、滥做检查，这使众多患者生病后只能躺在家里“自己扛”。另一方面，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另外三分之一处在倒闭的边缘，还有三分之一基本瘫痪。造成农村群众看病难，一旦生病，农村人只能往城市跑，有钱有势的人则往大城市的大医院跑。结果是大医院人满为患，小医院门可罗雀。病人不满意，医院不满意，有钱人不满意，穷人不满意，政府也不满意。
　　问题之二：医疗收费价格偏高，医患矛盾突出。患者与医院普遍缺乏信任度，由于医疗设备、人员工资以及维持医院正常运转的资金大部分来自于患者，其中患者缴纳最多的当属药品支出费用，这无异于加重患者负担。一个感冒花上100多元的普遍现象，使患者对医院产生恐惧，对医生的医德极度的不信任。产生这一问题的原因主要有三个方面。一是患者参照物为以前看病所花费金额来评判现在的花费，快速增长的经济带来物价上涨，导致医疗费用逐年增加，患者的治疗费用也增加。据2004年的调查表明，过去的5年，我国城乡居民年均收入水平分别增长了8.9%和2.4%，而在年医疗卫生支出上，城乡居民的支出则分别增长了13.5%和11.8%。二是医疗服务水平的普遍提高，大型诊断设备的应用，为医生准确判断病情提供了坚实的依据，然而患者得为此付出更多的医疗费用。普遍的例常性检查虽然提高不少医疗水平，但也因此加重患者负担。三是由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的现象。上世纪80年代初政府对公立医疗机构的财政补贴占30%左右，现在只有6%到8%。事实上，医院已基本上被抛入市场，必须靠从病人那里收取的医药费来养活自己。医生的收入除来自于财政补贴、挂号费用外，其余大部分来自药品收入。药品提成已经是一种普遍现象，不可能在短时间改变。就像猫偷吃咸鱼，我们不能一棍子打死一样，所以我们要做的是规范猫吃鱼的数量，才能既让猫逮耗子，又让猫不至于饿死。
　　问题之三：药品和医用器材价格虚高，生产流通秩序混乱。据有关部门介绍，国家审计署抽查了一些企业，发现不少生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。在抽查的5家药厂46种药品中，有34种药品成本申报不实，平均虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最为严重。抽查的6类35种进口高值器材，卖给医院的价格平均为报关价的3.34倍。某规格的球囊报关价每个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13倍多。
　　问题之四：卫生监管不力，导致医疗问题严重。这是一个普遍性问题，不论是医疗行业还是其他行业，腐败现象仍然存在。近年来卫生行政部门，尽管做了大量工作，但由于法制还不够健全、人员素质有待提高等原因，在行政执法、加强监管等方面还不够有力，致使部分地方、部分医院问题层出不穷，医疗事故不断，人民群众生病后得不到良好的治疗，白衣天使的形象受到影响。　　五、解决措施
　　第一，要正确认识和评价医疗卫生改革。医疗卫生改革是一个世界性问题。我们不能单单说在改革的制度上出现问题。改革不成功是多方面因素综合造成的。老百姓看病难也不是每一个白衣天使的错。我们应该首先认清是在什么环节上出现差错，而不是一棍子打死。我个人认为，医疗卫生在中国走市场化道路，在目前经济发展水平较低的情况下，是不够现实的。因为医疗卫生属公益性事业，需要国家的投入和支持，其服务内容也包括一些社会贡献，不能完全用金钱来衡量。否则，就容易损害患者利益。因此，要稳步进行，要在提高服务质量，增加多元化服务能力上下功夫，满足人民群众日益增长的健康需要。
　　第二，要善于借鉴和利用国外的成功经验。把别人成功的经验拿过来取其精华，去其糟粕，走出一条中国特色社会主义医疗卫生体制之路。一是分级而治。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管大病小病都到大医院就诊。目前，巴西实行的这种医疗体制很大程度上依赖于政府财政开支，这与我国计划经济时代相差不大，所以人民满意度很高，不会出现看病难的问题。我国的乡镇基层医院的小病治疗与大医院的大病治疗进行互补，不仅可以改变医疗资源80%在大城市的状况，还能加快农村医疗设施建设。二是强制进行国家医疗保险。建议对农村和城镇人口实行国家医疗保险制度，通过国家出一点、个人缴一点、社会筹一点的办法，解决医疗保障问题，确保人民群众能够看得起病，看得好病，而不是小病拖、大病坐而等死。三是评分给报酬。政府根据医院医术水平实行医疗报酬打分制，水平高的医院财政拨款就高，反之则低。通过经费竞争机制，提高医疗效率，减少浪费。
　　措施三，规范医疗卫生秩序。药品由政府直接向药厂购买，然后从政府手中交到医院，同时医院在显要位置处公布药品价格，以方便患者查阅。为此，建议国家成立医药采购部，医院由专人在国家的医药站点购买药品。医院在销售过程中按一定比例加价后卖给患者，但药品所得利润不得与医生工资挂钩。对需要使用医疗器械进行诊断检测，产生费用也不应与医生收入挂钩。如需要做手术，则另外发给医生特殊补贴。医院所得利润除去平常开销运转，其余用于发放工资、奖金。对优秀医疗工作者、患者满意医生，实行社会奖励制度，如乘坐公共汽车免费、子女高考加分照顾等，提高“白求恩”式人物的社会待遇，调动其工作积极性。
　　措施四，健全法制，严格监管。针对医疗卫生中存在的问题，有关部门要加强法制建设，用法律的手段规范行为。同时，要提高执法能力，加强管理。无规矩不成方圆。秦始皇统一六国，正是用了韩非子的法家思想。“人们看见猛烈的大火会害怕，因此很少人被烧死;人们喜欢在平静的溪流里嬉戏，却往往被淹死。”用宽容的政策来管理，只会使国家陷入更加混乱。用宽容的方法管理卫生事业，是对老百姓生命健康极度不负责的态度。所以，要严格规章制度，整合国内外经验，进行综合性全面治理，从源头上提高医疗卫生质量，构建和谐的医患关系。
　　六 加强医疗服务监管工作 维护人民群众利益
　　卫生部日前通报了甘肃省金塔县人民医院伪造临床检验结果事件和福建省三明市第二医院麻醉医疗安全事件的有关情况，对两所医院予以通报批评，要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构从这两起事件中汲取教训，引以为戒，加强医疗服务监管工作，切实维护人民群众利益。
　　2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查，这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关，主要存在问题为：医疗安全意识不强，规章制度落实不够，医疗技术准入管理不严，医疗风险防范机制不健全。
　　三明市委、市政府已给予三明市卫生局局长行政警告处分，分管局长和医政科长行政记过处分，三明市第二医院院长撤销职务处分，分管麻醉科的副院长和医务科长免职处分，分管医疗的副院长行政记大过处分。三明市卫生局根据《执业医师法》对3名责任医师已作出吊销《医师执业证书》和暂停执业活动12个月的行政处罚，同时责令三明市第二医院对发现的问题进行全面整改。
　　2008年12月24日，有关新闻媒体披露了甘肃省金塔县人民医院弄虚作假，伪造检验结果的事件。事件曝光后，卫生部高度重视，立即派出临床检验专家赶赴金塔县，与甘肃省卫生厅调查组共同开展现场调查。经调查核实，这是一起医院单纯追求经济收益，损害人民群众利益的典型案例。主要违规事实为：医院在2008年全县职工的健康体检中，对数千人进行了血常规、肝功能及血脂检验等项目的临床检测，但均没有相应的原始检验记录，没有出具真实、有效的检验结果;2007年1月以来，医院出具的血清铁、血清无机磷的检验报告中，绝大部分检验结果虚假;医院存在不规范进行淀粉酶检测等其他问题。
　　根据调查结果，甘肃省卫生厅对金塔县人民医院给予了警告处分，撤销了其二级甲等医院称号，并吊销检验科主任陈玉兰的医师执业证书。卫生厅同时向全省发出通报，要求各级各类医疗机构汲取教训，举一反三，坚决杜绝类似事件的发生，切实保障医疗质量和医疗安全。金塔县县委、县政府决定免除金塔县人民医院院长职务，给予副院长留党查看两年，行政撤职处分;给予县卫生局局长党内警告、行政记过处分，副局长党内严重警告、行政记大过处分;责令主管副县长做出深刻检查。
　　卫生部通报认为，三明市第二医院发生的4起麻醉医疗安全事件，暴露出部分卫生行政人员、医院管理者和医务人员医疗安全意识不强，部分医疗机构规章制度不健全，贯彻落实不到位，在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。金塔县人民医院伪造检验结果事件反映出目前个别医疗机构背离正确的办院方向，无视人民群众健康和生命安全，片面追求经济利益的错误倾向，同时说明一些医院临床检验和管理工作仍然存在诸多薄弱环节，亟需改进。
　　鉴于以上事件，卫生部要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这些事件中汲取教训，引以为戒，举一反三，加强医院管理：
　　一是坚决以人民健康为重，明确办院目的和服务宗旨。各级各类医疗机构和广大医务人员在医疗工作中，一定要牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理工作的始终，坚决克服和纠正各种单纯追求经济收益的行为，为医药卫生体制改革创造良好的条件。各地要结合医师定期考核和医务人员医德考评工作，加强对管理人员和医务人员的服务宗旨、职业道德、职业纪律和职业责任教育，树立良好的医德医风。要切实采取有力措施，坚决防范、杜绝在医疗活动中弄虚作假、危害群众健康权益的恶劣行为。
　　二是切实加强对医疗机构临床检验工作的管理，加强医院内部管理。各地要以县级医院为重点，根据《医疗机构临床实验室管理办法》及《医院管理评价指南(2008版)》等有关规定，立即开展对临床检验工作的自查自纠，通过梳理问题，完善制度，强化措施，加强管理，保障并持续改进临床检验服务质量。各医院要通过健全规章制度，完善组织管理结构，加强对内部科室的管理和考核，保证医疗服务质量。
　　三是抓好医疗质量和医疗安全管理的重点和薄弱环节。各级各类医疗机构应当进一步加强医疗质量管理，建立健全并贯彻落实各项医疗核心制度和医务人员岗位职责;狠抓对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点环节、重点人员的监控和管理;加强质量检查和考核，制定并落实考核方案和奖惩办法，确保各项制度和措施的落实，减少医疗安全事件的发生。
　　四是增强责任意识，加大监督管理力度。各级卫生行政部门要从保障广大人民群众健康利益的高度，切实履行职责，加大对医疗机构执业行为的日常监管，防范损害人民群众利益的行为