2013内科主治医师考试辅导：克隆病的诊断

会计考友

　　诊断对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现，特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠，或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。
　　根据世界卫生组织提出临床病理概念，日本消化病学会拟订了本病的诊断标准。①非连续性或区域性病变；②病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡；③全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤或⑥之一可以确诊。有①②③中的二项，加上④也可确诊。
　　本病应与下列疾病相鉴别：
　　一、肠结核　多数有肠外结核，且结核菌素试验可呈阳性，X线钡餐检查病变无节段性分布，很少有铺路石征和瘘管形成，抗结核治疗有效。
　　二、回盲部肿瘤　年龄在40岁以上，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。
　　三、溃疡性结肠炎　见表2－8－1
　　表2－8－1 克隆病和溃疡性结肠炎的鉴别

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[TD]克 隆 病[/TD]

[TD]溃疡性结肠炎[/TD][/TR]

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[TD]症状与体征[/TD]

[TD]发热[/TD]

[TD]常见[/TD]

[TD]较少见[/TD][/TR]

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[TD]腹痛[/TD]

[TD]较重，常在右下腹或脐周[/TD]

[TD]较轻，常在左下或下腹[/TD][/TR]

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[TD]腹块[/TD]

[TD]常见[/TD]

[TD]罕见[/TD][/TR]

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[TD]粪便[/TD]

[TD]一般无粘液，脓血[/TD]

[TD]常有粘液，脓血[/TD][/TR]

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[TD]里急后重[/TD]

[TD]少见[/TD]

[TD]常见[/TD][/TR]

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[TD]中毒性巨结肠[/TD]

[TD]少见[/TD]

[TD]可有[/TD][/TR]

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[TD]X线检查[/TD]

[TD]受累肠段[/TD]

[TD]回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累[/TD]

[TD]以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性[/TD][/TR]

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[TD]肠腔狭窄[/TD]

[TD]多见[/TD]

[TD]较少见[/TD][/TR]

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[TD]瘘管形成[/TD]

[TD]多见[/TD]

[TD]少见[/TD][/TR]

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[TD]直肠结肠镜检[/TD]

[TD]部位[/TD]

[TD]可见近端结肠病变，少数累及直肠[/TD]

[TD]常见直肠乙状结肠病变[/TD][/TR]

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[TD]正常粘膜[/TD]

[TD]见于病变肠段之间[/TD]

[TD]病变弥漫，其间无正常粘膜[/TD][/TR]

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[TD]粘膜病变[/TD]

[TD]卵石样，有较深的沟槽样溃疡[/TD]

[TD]细颗粒状，有糜烂与浅溃疡[/TD][/TR]

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[TD]粘膜脆性[/TD]

[TD]一般不增加[/TD]

[TD]增加，触之易出血[/TD][/TR]

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[TD]炎性息肉[/TD]

[TD]可见[/TD]

[TD]常见[/TD][/TR]

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[TD]活检病理[/TD]

[TD]肠壁炎症[/TD]

[TD]全壁性[/TD]

[TD]主要在粘膜与粘膜下层[/TD][/TR]

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[TD]肠腺隐窝脓肿[/TD]

[TD]少见[/TD]

[TD]多见[/TD][/TR]

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[TD]非干酪性肉芽肿[/TD]

[TD]多见[/TD]

[TD]无[/TD][/TR]

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[TD]癌 变[/TD]

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[TD]少见[/TD]

[TD]可见[/TD][/TR]

　　四、急性兰尾炎　出现腹泻者少见，右下腹压痛局限于麦氏点，少数克隆病合并急性兰尾炎，常需手术方能确诊。
　　五、其他　尚应和血吸虫病、慢性菌痢、肠阿米巴，小肠淋巴瘤等进行鉴别。
　　【诊断】
　　血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高，使血渗透压超过320mmol／L（正常值280－300mmol／L），可以用渗透压计直接测定，也可以由下列公式估算。
　　血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或
　　血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钾＋钠）mEd/L+血糖（mg/dL)/18+血脲氮（mg/dL)/2.8
　　由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40－100mmol。
　　多伴有代谢性酸中毒，血浆阴离子较正常约增高一倍。
　　【鉴别诊断】
　　其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。治疗
　　一、迅速大量补液　根据失水量，要求补液约100ml/kg体重，总量的1／3应在4小时内输入，其余应在12－24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。以输入生理盐水和5％葡萄糖液为主，输入过量的低渗液（0.45%氯化钠液及2.53%葡萄糖液）有诱发脑水肿、低血容量休克和溶血危险，必须慎用。合并心脏病者酌情减量。
　　二、胰岛素治疗 对胰岛素多较敏感，以每小时4－8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。
　　三、维持电解质平衡 及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。
　　四、治疗诱因 抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。