2012临床执业医师考试辅导：脊柱结核

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　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶尾椎结核则甚为罕见。儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。
　　1.临床表现
　　（1）起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。
　　（2）疼痛是最先出现的症状，休息后减轻，劳累后加重。
　　（3）病变部位有压痛及叩痛。
　　（4）活动受限和畸形颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现，胸椎结核后凸畸形十分常见。腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失，可有拾物试验阳性。
　　（5）寒性脓肿是少数患者就医的最早体征，后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
　　2.影像学检查
　　（1）X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。
　　寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移I胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。
　　（2）CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
　　（3）MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。
　　3.治疗
　　（1）非手术疗法：既是无手术指征的患者的主要治疗手段，也是需手术治疗患者必不可少的术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括：①全身支持疗法；②应用抗结核药物；③局部制动。患者需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。
　　（2）手术疗法：对有手术指征的患者，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿、死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。为了手术安全，术前要应用抗结核治疗4～6周，至少2周。
　　手术方法有三种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
　　手术适应证主要有：①诊断不明确需行组织学检查；②结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需行减压；③脓肿和窦道形成；④需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形。