2012临床执业医师考试辅导：亚急性感染性心内膜炎

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　　1.病因和发病机制
　　（1）易患因素：常发生于已有器质性心脏病的基础上，尤其是风湿性心瓣膜病及先天性心血管疾病如法洛四联征、室间隔缺损和动脉导管未闭等患者。
　　（2）病原体：以草绿色链球菌为最常见。
　　（3）侵入途径：当拔牙、扁桃体摘除等手术或上呼吸道感染时，细菌即易侵入血液。也可经尿路、肠道或产道感染，或心脏手术时直接感染。
　　2.临床表现
　　（1）全身感染的表现：①发热：为本病最常见的症状，多为低热。②进行性贫血：多为轻度或中度贫血，有时可达严重程度，甚至成为最突出的症状。③脾肿大：常有轻度脾肿大，质软，有压痛。④杵状指（趾）：多出现在晚期。
　　（2）栓塞及血管征象：是本病重要而常见的表现之一，大多在发热开始后数天至数月内发生。早期出现栓塞征象者，大多起病急而病情凶险。①2/3以上病例，皮肤和黏膜出现瘀点，典型者表现为中心呈灰白色。多见于睑结膜、口腔黏膜、胸前和四肢皮肤，持续数天，消失后可再出现。②脑、脾、肾、四肢的栓塞最为多见。③欧氏小结多位于手指或足趾末端掌面等处。
　　（3）心脏体征：①心脏原有杂音在短期内性质发生改变，也可以突然出现一个新的器质性杂音，特别是主动脉瓣区的舒张期杂音，具有重要的诊断意义。②心功能不全、心力衰竭，为本病的首要致死原因。
　　3.辅助检查
　　（1）血象：红细胞和血红蛋白降低，血红蛋白常在60～100g/L；白细胞计数多在（10～15）×109/L，有时可见核左移。
　　（2）尿常规：半数以上患者出现蛋白尿和镜下血尿。
　　（3）红细胞沉降率：多数患者显著增速。
　　（4）血培养：血培养阳性是确诊本病的重要依据。
　　（5）超声心动图检查：可检出＞2mm的赘生物。
　　4.诊断
　　本病早期诊断和早期治疗非常重要，凡遇下列情况时，应高度怀疑本病之可能：（1）不明原因持续发热一周以上的器质性心脏病患者；（2）原无心脏杂音而突然出现心脏杂音或原有心脏杂音在短期内发生变化或出现新杂音者；（3）心脏手术后持续发热一周以上者；（4）不明原因出现动脉栓塞征象者；（5）不明原因出现心功能不全者。
　　当出现上述情况时，均应及时进行血培养和超声心动图检查，以便确立诊断。
　　5.内科治疗
　　抗生素治疗是最有效的治疗措施。因本病的致病菌深藏于赘生物中，故在应用抗生素时必须遵循下列原则：（1）早期治疗：在连续血培养4～6次后即开始试验治疗；（2）选用有效的杀菌剂：如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等；（3）剂量要大：按体外杀菌浓度的4～8倍给药；（4）疗程要够：一般需4～6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周；（5）联合用两种或两种以上抗生素：如为草绿色链球菌感染，可用大剂量青霉素静脉滴注，同时加用链霉素肌注；如为肠球菌感染，可选用氨苄西林加庆大霉素；如为耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染，可选用头孢菌素类、万古霉素和苯唑西林等。
　　6.预防
　　有心瓣膜病、先天性心血管畸形及人工瓣膜患者，平时要注意卫生，避免口腔及呼吸道感染，如有感染要积极治疗。在拔牙、扁桃体摘除或其他手术，以及分娩、流产时，均应在术前一天开始给予青霉素肌注，链霉素每日1g，用至手术后2～3天。