2012临床执业医师考试辅导：内科外科(3)

会计考友

[B]第三单元　外科患者的营养代谢[/B]
[B]第一节　外科患者的营养需求[/B]
　　（一）人体基本的能量储备与需要
　　[U]常人：25KCal/kg.d[/U]
　　[U]一般手术：30 KCal/kg.d[/U]
　　[U]严重感染、创伤：35 KCal/kg.d[/U]
　　营养状态的评定：1.人体测量：体重、上臂周径；2.三甲基组氨酸测定；3.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；4.淋巴细胞计数；5.氮平衡试验。
　　[U]简单记为：体重、蛋白、淋巴细胞。[/U]
[B]第二节　外科患者的营养补充[/B]
　　（一）肠内营养（EN）
　　1.肠内营养适应证
　　（1）[U]胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者[/U]：如昏迷患者（脑外伤等）、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。这类患者胃肠道功能基本正常，应尽量采用EN支持。
　　（2）[U]胃肠道功能不良者：[/U]例如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘者所用的EN制剂以肽类为主。可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液最好能输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。
　　（3）[U]胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者[/U]：例如糖尿病或肝肾衰竭者。原则上，只要胃肠功能基本正常，这类患者仍然属于EN的适应证。
　　2.肠内营养制剂 为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。
　　3.并发症的防治
　　（1）[U]误吸：最常见的并发症[/U]；应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。
　　（2）[U]腹胀、腹泻：与输入速度过快及渗透压有关。[/U]
　　（二）肠外营养（PN）考试用书
　　[U]1.[/U][U]肠外营养的适应证[/U]
[U]　　（1）凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者。[/U]
[U]　　（2）营养不良者的术前应用。[/U]
[U]　　（3）消化道瘘、急性重症胰腺炎、肠道炎性疾病、短肠综合征。应用PN有利于病情缓解。[/U]
[U]　　（4）严重感染、脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭者。[/U]
[U]　　（5）复杂手术后，应用PN有利于患者康复，特别是腹部大手术之后。[/U]
[U]　　（6）恶性肿瘤患者在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用PN可补充摄食之不足。[/U]
　　2.肠外营养方法
　　肠外营养的输入途径：[U]由于全营养混合液的渗透压不高，故经周围静脉输注并无困难，适宜于用量小、PN支持不超过2周者[/U]。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输人为宜。
　　[U]中心静脉导管置入途径：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。[/U]
　　[U]氮（g）和热量（KCal）的比值：1:150-200。www.Examw.com[/U]
　　3.肠外营养的并发症 并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。
　　（1）技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。
　　（2）代谢性并发症：代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及PN本身所致。
　　（3）感染性并发症：PN的感染性并发症主要是导管性脓毒症。
　　原因：置管技术、导管使用、导管护理以及营养液的配置等有密切关系。
　　临床表现：[U]突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。[/U]发生上述症状后，先做输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并做导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若24小时后发热仍不退，则应选用抗生素。
　　习题：以下指标不是病人营养状依据的指标：
　　A.血清转铁蛋白
　　B.血红蛋白
　　C.血浆白蛋白
　　D.血小板计数
　　E.周围血液淋巴细胞计数
　　 [答疑编号500758030101]
『正确答案』D
　　习题：严重感染时患者的营养消耗是
　　A.25KCal/kg.d
　　B.38KCal/kg.d
　　C.35 KCal/kg.d
　　D.20 KCal/kg.d
　　E.40KCal/kg.d
　　 [答疑编号500758030102]
『正确答案』C
　　习题：下列各项关于全胃肠外营养的指征中，不包括
　　A.短肠综合征
　　B.大面积烧伤
　　C.急性坏死性胰腺炎
　　D.溃疡性结肠炎急性期
　　E.肢体外伤性失血
　　 [答疑编号500758030103]
『正确答案』E
　　习题：下列关于胃肠外补充营养的适应症中不包括
　　A.高位小肠瘘
　　B.恶性肿瘤化疗期呕吐
　　C.大面积烧伤
　　D.贫血
　　E.坏死性胰腺炎
　　 [答疑编号500758030104]
          
『正确答案』D
　　习题：长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是
　　A.颈内静脉
　　B.大隐静脉
　　C.颈外静脉
　　D.足背静脉
　　E.头静脉
　　 [答疑编号500758030105]
『正确答案』A
　　习题：应用全胃肠外营养时，氮和热量之比应为
　　A.1：50～80Kcal
　　B.1：100～120Kcal
　　C.1：150～200Kcal
　　D.1：210～240Kcal
　　E.1：250Kcal以上
　　 [答疑编号500758030106]
『正确答案』C
　　习题：常用的静脉营养液不包括:
　　A.低分子右旋糖酐
　　B.脂肪乳剂
　　C.复方氨基酸溶液
　　D.无机盐溶液
　　E.维生素溶液
　　 [答疑编号500758030107]
『正确答案』A
　　习题：男性，74岁，体重60Kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查体，左上腹轻压痛，无肌紧张,首选的治疗措施是
　　A.急症手术
　　B.肠外营养
　　C.要素饮食
　　D.普通饮食
　　E.输血
　　 [答疑编号500758030108]
『正确答案』A
　　习题：腹外伤的患者，肝脾破裂。行脾切除、肝破裂修补术，并给予中心静脉插管补液。术后7天突然寒战，体温39.5℃，无尿频、尿痛，无腹痛、腹泻。查体：腹部听诊未见异常，腹部切口愈合良好，无压痛。
　　1.该患者发热最可能原因是
　　A.脾床感染
　　B.腹腔脓肿
　　C.肝脓肿
　　D.导管相关性感染
　　E.坠积性肺炎
　　 [答疑编号500758030109]
『正确答案』D
　　2.对本次发热应首______
　　A.应用抗生素
　　B.拔除中心静脉导管
　　C.脓肿穿刺引流
　　D.对症退热治疗
　　E.应用糖皮质激素治疗
　　 [答疑编号500758030110]
『正确答案』B
　　习题：男性，20岁，因高位小肠瘘l天人院，人院后经颈由静脉插管滴人全胃肠外营养液，2周后突然出现寒战、高热，无咳嗽咯痰，腹部无压痛及反跳痛，
　　1.最有可能的诊断是
　　A.高渗性非酮性昏迷
　　B.肺部感染
　　C.气胸
　　D.导管脓毒症
　　E.泌尿系感染
　　 [答疑编号500758030111]
『正确答案』D

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