2012临床执业医师考试辅导：内科外科(5)

会计考友

[B]第五单元　创伤和战伤[/B]
[B]第一节　概论[/B]
　　[B]一、分类[/B]
　　1.按致伤因素分类可分为烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤等。
　　2.按受伤部位分类一般分为颅脑伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、四肢伤等。
　　3.按伤后皮肤完整性分类①闭合伤：即皮肤保持完整无开放性伤口，如挫伤、扭伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等；②开放伤：即皮肤有破损者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。根据伤道类型后者又可分为贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤；按是否穿透体腔分为穿透伤和非穿透伤。
　　4.按伤情轻重分类分为轻伤、中等伤、重伤。
　　【经典例题】按创伤后皮肤黏膜是否完整，可分为
　　A.闭合性损伤和开放性损伤
　　B.钝器伤和切割伤
　　C.刺伤和冲击伤
　　D.直接暴力伤和间接暴力伤
　　E.以上都是
　　 [答疑编号500758050101]
『正确答案』A
　　[B]二、创伤的诊断、创口的判断[/B]
　　诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身变化及并发症。因此应详细了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助检查措施作出正确的诊断。
　　（一）病史
　　1.受伤情况包括致伤原因、作用部位、暴力的大小及作用方式、受伤时姿势等。
　　2.伤后表现及其演变过程如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。
　　3.经过何种处理和处理时间。
　　4.既往健康状况对创伤的诊断和治疗有一定指导意义。
　　（二）体格检查
　　1.全身情况注意病人的精神（心理）状态、意识状态、面容、体位姿势以及呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征的变化。尤其注意有无窒息、休克等表现。
　　2.根据受伤史或某处突出的体征，进行详细的局部检查。
　　3.对开放性损伤，必须仔细检查伤口或创面，注意伤口形状、污染、出血、渗出物及伤道位置等。
　　（三）辅助检查
　　根据伤员的全身情况选择必需的检查，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。
　　1.实验室检查包括血常规、红细胞压积、尿常规、血生化、肾功能等。
　　2.穿刺和导管检查包括胸腔穿刺、腹腔穿刺或灌洗、放置导尿管或灌洗、心包穿刺等。
　　3.影像学检查包括X线、CT、超声检查以及选择性动脉造影等。
　　4.其他严重创伤者，可根据需要进行多功能监护仪和其他实验室检查，监测心、肺、脑、肾等重要脏器功能，以利于观察病情变化。另外，手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一。
　　（四）创伤检查的注意事项
　　（1）发现危重病情，如窒息、大出血、心跳骤停等，必须立即抢救；
　　（2）检查步骤尽量简捷，检查动作谨慎轻巧；
　　（3）重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤；
　　（4）接受成批伤员时，不可忽视异常安静的伤员；
　　（5）一时难以诊断清楚者，应在对症处理的同时严密观察病情变化，争取尽早确诊。
          
　　[B]三、急救及治疗[/B]
　　（一）急救
　　急救的目的是挽救生命。在处理复杂伤情时，应优先解除危及生命的情况。必须优先抢救的急症有：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克。常用的急救措施包括：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送。
　　（二）治疗
　　1.一般处理
　　（1）体位和局部制动；
　　（2）防治感染；
　　（3）维持体液平衡和营养代谢；
　　（4）对症处理。
　　2.闭合性创伤的处理
　　（1）浅部软组织挫伤初期局部可用冷敷，12h后改用热敷或理疗，或包扎制动，还可口服云南白药。少数血肿形成时，可加压包扎。
　　（2）闭合性骨折和脱位应先予以复位，再根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。
　　（3）胸、腹腔内脏器损伤血气胸可先行穿刺或引流并密切观察病情变化，必要时手术探查。
　　（4）头部创伤单纯头皮血肿可先加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑挫伤和颅内血肿可根据情况采用脱水、头部降温等保守治疗或手术治疗措施。
　　3.开放性创伤的处理
　　（1）清洁伤口通常是无菌手术切口，直接缝合后可一期愈合。轻度污染伤口经过处理可成为清洁伤口，当即缝合一般可达一期愈合。
　　（2）污染伤口有细菌污染尚未构成感染的伤口。一般创伤后6～8h以内属于此类，可行清创术，直接或延期缝合。如伤口污染严重、细菌毒力强，4～6h即可发生感染，应按感染伤口处理。
　　（3）感染伤口包括延迟处理的开放伤口和继发感染的手术切口。须经引流、换药等，达到二期愈合。
　　（4）异物存留如伤口或组织中存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或取出可能造成严重的再次损伤，处理时应权衡利弊。伤口愈合后的异物，如一定要取出，需选择合适时机，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。
　　4.康复治疗主要包括理疗和功能锻炼，尤其是骨折和神经损伤者更显重要。
　　[B]四、伤口愈合[/B]
　　1.愈合类型
　　①一期愈合：是以原来组织细胞再生迅速修复伤口。见于小伤口、无菌伤口、手术切口。②二期愈合：是以纤维组织修复为主。见于大伤口、感染伤口、早期未经处理的伤口或未一期缝合的伤口。
　　2.影响创伤愈合的因素
　　①局部因素中主要是伤口感染和创伤范围，处理失当。②全身因素中主要是营养不良、免疫功能低下和全身并发症。都应积极纠正。
[B]第二节　火器伤[/B]
　　[B]一、特点[/B]
　　以火（炸）药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤。
　　[B]二、治疗[/B]
　　（一）初期处理
　　1.全面了解伤情，分清轻重缓急应优先处理呼吸、循环不稳定、出血不止和上止血带的伤员，并积极防治休克，为尽早手术创造条件。
　　2.早期清创术①绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤3种情况。②伤后清创越早越好。③严格无菌原则。④切口要够大，清创要彻底。切开深筋膜，去除泥沙、弹片、碎布等异物，切除坏死组织，妥善处理骨片、神经、肌腱、血管。⑤清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时保持一定的引流。
　　3.防治感染①早期彻底清创；②尽早给予抗生素和破伤风抗毒素。
　　（二）二期处理
　　同平时创伤处理。
　　【经典例题】火器伤的清创原则，以下哪项不正确
　　A.清创越早越好
　　B.切口要够大
　　C.伤口要严密缝合
　　D.严格灭菌原则
　　E.保持一定的引流
　　 [答疑编号500758050102]
　　『正确答案』C
　　『答案解析』清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引流。