2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（22）

会计考友

[B]第二十二单元　神经症和癔症[/B][B][/B]
[B]第一节　神经症概述[/B]
　　（一）定义：是一组精神障碍的总称，表现出焦虑、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状，旧称神经官能症。
　　（二）共性：
　　（1）起病有一定的社会心理因素
　　（2）有一定的人格基础
　　（3）有自知力
　　（4）无器质性证据
　　（5）无持久的精神病性症状
　　（6）无现实检验能力的受损，社会功能相对好
　　（三）神经症的分类
　　近20余年来，不同国家的学者们对神经症这一类疾病的分类方法有不同的看法。
　　CCMD3将神经症分为以下几类：
　　1.恐惧症
　　（1）场所恐惧症。
　　（2）社交焦虑症。
　　（3）特定的恐惧症。
　　2.焦虑症
　　（1）惊恐障碍。
　　（2）广泛性焦虑。
　　3.强迫症。
　　4.躯体形式障碍
　　（1）躯体化障碍。
　　（2）未分化躯体形式障碍。
　　（3）疑病症。
　　（4）躯体形式自主神经紊乱。
　　（5）持续性躯体形式疼痛障碍。
　　（6）其他或待分类躯体形式障碍。
　　5.神经衰弱。
　　6.其他或待分类的神经症。
　　（四）神经症的诊断与鉴别诊断
　　1.诊断：对一个主动求治，以焦虑、恐惧、强迫、疑病、神经衰弱症状为主诉，或表现为多种躯体不适症状的患者，经详细的体格检查和必要的辅助检查却又找不到相应的器质性疾病的证据时，就要想到神经症的可能。当然，要确诊为神经症，需要符合神经症的诊断标准。神经症的诊断标准包括总的标准与各亚型的标准，在作出各亚型的诊断之前，任一亚型首先必须符合神经症总的标准。CCMD-3关于神经症总的诊断标准如下：
　　（1）症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。
　　（2）严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
　　（3）病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。
　　（4）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。
　　2.鉴别诊断：神经症的症状在精神症状中特异性最差，几乎可以发生于任一种精神疾病和一些躯体疾病中，因此在作出神经症的诊断之前，常需排除其他精神疾病和一些躯体疾病。应与各亚型重点鉴别的疾病。
　　（五）神经症的治疗原则
　　药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症的最佳办法。一般来说，药物治疗对于控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生与心理社会应激因素、个性特征有密切关系，因此病程常迁延波动，可因生活事件的出现而反复发作。因此成功的心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，还有可能根治部分患者。
[B]第二节　焦虑症[/B]
　　焦虑：是一种不安、担心、紧张、恐惧的痛苦情绪体验，指向未来，无实际威胁存在。
　　（一）基本特征：
　　1.焦虑无明确的指向（与恐惧鉴别点）
　　2.与处境不相称的痛苦情绪体验
　　3.伴精神运动性不安
　　4.伴植物神经症状
　　（二）临床表现与分型
　　1.广泛性焦虑
　　（1）心理症状：漂浮焦虑（担心、紧张、害怕、易激惹等）（恐惧的期待）
　　（2）植物神经症状：口干、心慌、憋气、腹涨腹泻、恶心、尿频、阳痿、性感缺乏、月经不调、出汗、面红、晕厥
　　（3）精神运动症状：肌肉紧张、震颤、坐立不安
　　2.惊恐发作（急性焦虑发作）
　　（1）三组症状的极端表现
　　（2）突发性、不可预测性、短暂性、强烈性
　　（3）意识清楚（与癔症及躯体疾病鉴别点）
　　（4）预期焦虑和回避行为
　　（三）治疗
　　1.药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、β受体阻断剂。目前的资料显示，药物治疗可以对80%的焦虑症患者显效。常用的抗焦虑药物主要有苯二氮 类药物、丁螺环酮类。
　　2.心理治疗：放松训练、认知行为治疗
          
[B]第三节　强迫症[/B]
　　（一）定义：控制不住地反复出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦。
　　（二）基本特征：
　　（1）观念或冲动源于自我（与强制思维鉴别点），但又有被强迫感
　　（2）同时出现反强迫（主观上加以意识的抵抗）
　　（3）存在自知力
　　（三）临床表现
　　1.强迫观念
　　（1）强迫怀疑：强迫性怀疑表现为担心被污染、染上病菌、对业已完成的事情仍不放心，如出门担心门未锁好，信发出后担心地址未写对等。明知这种担心没有必要，但没办法克服。
　　（2）强迫回忆: 对往事、经历等进行反复的、无法控制的、自己也认为没有必要的回忆，但无法摆脱。
　　（3）强迫性穷思竭虑: 患者脑子里总是无法控制地出现一些毫无意义的、但难以摆脱的问题，如树叶为什么要向下落、人为什么有男女等。
　　（4）强迫性对立思维: 患者脑子里总是出现一些相互对立的思想或观念。如自己很喜欢自己的孩子，但见到时脑子里总产生“弄死他”的念头，患者生怕真的作出来，因而非常紧张。
　　2.强迫动作、行为
　　强迫检查
　　强迫洗涤
　　强迫计数
　　强迫性仪式动作
　　（四）强迫症诊断要点：
　　（1）符合神经症的描述性定义所述共同特点。
　　（2）以上至少一项症状持续3个月以上。
　　（3）患者对强迫症状感到苦恼。
　　（4）强迫症状影响日常生活和工作。
　　鉴别诊断：伴有强迫的抑郁症、精神分裂症
　　（五）治疗：
　　（1）药物：三环类抗抑郁剂：氯咪帕明（氯丙咪嗪）50-300mg/日；SSRIs药：氟伏沙明、氟西汀等。用量一般大于抗抑郁治疗的剂量。
　　
　　（2）心理治疗：
　　暴露疗法
　　反应防止法
[B]第四节　癔症[/B]
　　[B]一、概述[/B]
　　定义：由精神因素如重大生活事件、内心冲突、强烈的情绪体验、暗示或自我暗示作用于易感个体产生，表现为各种躯体症状或意识状态改变、选择性遗忘、情感爆发等精神症状。
　　基本概念：
　　1.[U]转换[/U]（弗洛伊德1894年提出）：压抑的精神能量转化为躯体症状，原发和继发双重获益（回避内心冲突和现实）。病人的特点是通常对躯体功能障碍持漠不关心的态度。
　　2.[U]分离[/U]（Janet 1889年提出）：意识中的部分观念和认知过程从意识的主流分离出去，转变为精神症状，如遗忘、意识障碍、神游等。弗氏认为分离的作用在于把令人痛苦的情感和思想从意识中排除掉。
　　
　　[B]二、临床表现[/B]
　　1.转换障碍
　　（1）感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失。
　　（2）失明、失聪、失音。
　　（3）运动障碍：瘫痪、肢体震颤、抽动、肌阵挛。
　　（4）痉挛障碍（与癫痫大发作鉴别）。
　　2.转换障碍的鉴别诊断
　　（1）有人格特点，有暗示性，在暗示下病情可波动，没有躯体及实验室对应发现。
　　（2）癫痫大发作与癔病性抽搐鉴别：前者意识完全丧失、瞳孔多散大、对光反应消失、三个阶段、夜间、可受伤、大小便失禁、脑电图异常、无心理因素。
　　
　　[B]三、癔症治疗[/B]
　　1.[U]心理治疗：暗示[/U]。
　　2.药物治疗：对症，暗示。