2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（15）

会计考友

[B]第十六单元　精神疾病[/B][B][/B]
[B][/B]
[B]第一节　概　述[/B]
　　※Psychiatry（精神病学）=（psyche+iatria）
　　※精神障碍
　　　　·Mental disease（精神疾病）
　　　　·Psychosis （精神病）www.examｗ.com
　　※精神健康
　　　　·积极的精神健康
　　　　·精神健康问题
　　精神病学是临床医学的一个分支，研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床表现、病程转归、诊断、治疗和预防。
　　精神病学与临床各科有密切的联系。精神疾病和躯体疾病可互为因果，也可独立并存，影响诊断、治疗、预后，故精神病学的学习对临床医生很重要。
　　精神疾病，目前多使用精神障碍这个术语。它与我们印象中的“精神病”的概念有很大区别。简单说，精神病在精神障碍中仅占一小部分比例。
　　※精神障碍：一个临床诊断概念
　　　　·一类具有诊断意义的精神方面的问题
　　　　　　·症状须达到一定的严重程度和持续时间
　　　　　　·伴有痛苦体验和/或功能损害
　　　　·表现为认知、情绪、行为方面的改变
　　精神障碍是指精神活动的异常，包括认知——感知觉、思维、理解概括推理判断，注意、记忆、计算等等，情感——人的七情六欲，喜怒哀乐，意志行为——做事动机、目标、动力，又分低级意向和高级意向，饮食男女，工作学习，人生价值等等。这些方面出现了具有临床意义的改变时，就是有了精神障碍。所谓的临床意义指的是症状达到一定的严重程度和持续时间，个体存在痛苦体验或/和功能损害。例如，一个对社交环境产生恐惧心理的人。
　　※具有幻觉/妄想/严重精神运动兴奋或抑制症状的一类精神障碍
　　※无论属于何种精神疾病分类，只要出现[I]持续的[/I]幻觉、妄想、严重精神运动兴奋或抑制表现者，典型如：
　　　　·脑和/或躯体疾病所致的（如谵妄状态）
　　　　·酒、药所致的幻觉、妄想状态
　　　　·精神分裂症、其他妄想性障碍等
　　　　·部分情感障碍
　　精神病是指具有某些特殊的异常精神活动的精神障碍，这些异常精神活动包括幻觉、妄想、严重的精神运动性兴奋或抑制，它们也被称作精神病性症状。精神病只占精神障碍的一小部分。精神分裂症、偏执性精神病、严重的躁狂、抑郁都属于精神病的范畴，而很多时候用精神病状态来描述更为准确。例如重度抑郁发展到某个阶段可以出现幻觉、妄想、也可以出现精神运动的抑制，这时我们说患者进入了精神病状态，而一旦抑郁有所缓解，患者就摆脱了这个状态，而多数情况下，抑郁是没有精神病性症状伴随的。
　　多因素综合致病的发病机制
　　生物学因素—遗传、感染、外伤
　　心理－社会因素—应激、人格
　　多数精神障碍病因不明。除器质性精神障碍外，公认的观点是“多因素致病”。
　　多因素可分为两大类：生物学因素和社会心理因素。在某些精神障碍中，如精神分裂症，生物学因素中的遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素。一些国家的研究也证实儿童期的感染与精神障碍的发病有关。社会心理因素中的人格和应激事件是主要因素。例如精神分裂症患者中常见的个性缺陷有孤僻、固执、敏感多疑；强迫症则常见注重细节、谨小慎微。应激事件也就是对人的心理有影响的生活事件，有大有小，有急有缓，大到地震空难，小到邻里之争。除了急性应激障碍外，应激事件都属于精神障碍的诱发因素。
          
[B]第二节　症状学[/B]
　　精神活动的异常通过人的言谈举止表达出来。通过观察和交谈所得对病人的表现和体验的描述就是精神症状，而研究这些症状的性质、之间的关系及对诊断的意义等就叫做症状学，也叫精神病理学。这跟我们给肿瘤做切片拿到显微镜下做病理检查，根据肿瘤细胞的性状加已定性，进而做出诊断一样。
　　※认知和思维障碍
　　　　·感知觉障碍
　　　　·思维障碍
　　　　　　·形式与内容
　　　　·注意、记忆、智能
　　　　·定向力、自知力
　　※情感障碍
　　※意志和行为障碍
　　我们把精神障碍的常见症状按照认知、情感和意志行为三方面来分别描述。
　　认知方面的症状包括感知觉的障碍，思维的障碍，注意力、记忆力和智能障碍，定向力和自知力障碍。
　　感知觉障碍
　　感觉障碍（ sensation ）： 癔症性感觉缺失
　　知觉障碍（perception）
　　·错觉（illusion）
　　·幻觉（hallucination）听、视、嗅、味、触、内感受器（内脏、运动）
　　入睡前幻觉
　　反射性幻觉与功能性幻觉、真性与假性幻觉
　　感知综合障碍（psychosensory disturbance）
　　视物变形症、空间知觉障碍
　　感知觉障碍中的错觉、幻觉和感知综合障碍是我们需要掌握的。
　　[U]错觉：错误的知觉体验。知觉是对某件事物的各种属性综合感知得出的判断。错觉是把某件事物错误地感知成了另外的事物。[/U]这种情况在某些特殊环境和心理背景下的正常人中可以发生。例如成语中的杯弓蛇影、草木皆兵，古诗中的林暗草惊风四句。精神障碍中可见，缺乏特殊意义。
　　[U]感知综合障碍：对事物个别属性的感知发生异常，如大小、形状、时间、空间距离等。[/U]如视物显小（大）症、视物变形症、非真实感、旧事如新感。
　　各种幻觉
　　[U]幻觉：[/U]虚幻的知觉体验。感知到了本来并不存在的事物。可以发生在任何感觉器官，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触，运动性幻觉，内脏性幻觉等等。
　　[U]幻听：[/U]最常见，最有临床诊断意义。内容：原始性幻听和言语性幻听。言语性幻听中的评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听是精神分裂症诊断的重要症状学标准。
　　[U]幻视：[/U]生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态。
　　[U]真性幻觉和假性幻觉：[/U]真性——知觉来源有明确的定位，知觉体验通过相应的感官获得，生动、鲜明；假性——知觉来源缺乏明确的定位，知觉体验不通过相应的感官获得，不生动、不鲜明。
　　[U]功能性幻觉和反射性幻觉：[/U]功能性——两种知觉出现于同一感官，[U]一真一幻，同生同灭；[/U]反射性——两种知觉出现于不同感官，一真一幻，同生同灭。
　　可见与正常情况下的幻觉：入睡前和醒觉初幻觉。
　　幻觉可引发思维、情绪、行为方面的反应。例如听到别人议论自己又找不到声音来源的患者进而产生被某种势力监视、跟踪和控制的想法。这就是我们接下来要讲到的思维障碍的一种——妄想。
　　思维和思维障碍　　
　　※思维是人类认识活动的最高形式，通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括、推理或判断，从而反映出事物间的内在联系。是一种间接地反映事物本质的认识活动。
　　※[U]思维的特征：具体性、目的性、连贯性、逻辑性、实践性。[/U]
　　※一个表象（概念）与另一表象（概念）相联系，一个表象（概念）引起另一个表象（概念），这样的过程就叫联想。联想是表象（概念）按某些方面的特点相互结合的。
　　思维特征：
　　具体性——有内容，言之有物，与抽象、模糊相对应。
　　目的性——指向一定的目的，解决问题，与“胡思乱想”相对应。
　　连贯性——概念之间相互衔接，与“前言不搭后语”相对应。
　　逻辑性——判断推理符合逻辑规律，“有道理”，与荒谬、离奇相对应。
　　实践性——正确的思维可以通过客观实践的检验。
　　思维障碍主要分为思维形式障碍和内容障碍两大类。
　　思维障碍
　　思维联想障碍
　　[U]量与速：[/U]思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏　　
　　[U]连贯性：[/U]思维松弛、破裂性思维、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维云集、病理性赘述
　　[U]逻辑性：[/U]病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维
　　思维形式障碍又可大致按以下方面分类：
　　量与速度：思维迟缓见于抑郁症；思维奔逸见于躁狂发作；思维贫乏见于精神分裂症。
　　连贯性：思维松弛、中断、云集见于精神分裂症；思维破裂见于精神分裂症和急性躁狂。思维不连贯见于谵妄；病理性赘述见于癫痫、脑器质性、老年性精神障碍。
　　逻辑性：病理象征性思维——投胎的故事。
　　思维障碍-2
　　妄想 定义与三个基本特征
　　病理的歪曲信念，病态的推理和判断
　　病态的坚信—与事实不符，不为事实纠正
　　自我卷入—均涉及切身利益和个人需求
　　个人独有—与宗教、迷信、群体信念区别
　　思维内容障碍主要包括妄想、超价观念、强迫观念
          
　　妄想的种类
　　按发生基础：原发与继发
　　按内容性质：一般与特殊
　　关系妄想、被害妄想 被控制妄想
　　夸大妄想、罪恶妄想 物理影响妄想
　　嫉妒妄想、钟情妄想 思维被洞悉妄想
　　疑病妄想、虚无妄想 非血统妄想
　　原发性妄想与其他任何心理活动或症状缺乏发生上的联系。包括突发妄想、妄想知觉、妄想心境或气氛。对精神分裂症的诊断有重要意义。
　　继发性妄想是以其他病理性心理为背景基础的，如错觉、幻觉、情绪低落或高涨，也可继发于某种特殊的心理状态
　　按内容性质分类中一些特殊的妄想：
　　被控制妄想：患者体验到自己的意志、言行受外力控制，不受自己意志的支配。有异己感、被动感。对精神分裂症有诊断意义。
　　物理影响妄想：患者把自身的一些体验，正常的或病态的，解释为外界特殊仪器或电波造成。属释义性妄想。
　　思维被洞悉感：患者内心所想，不经表达即被人知。
　　非血统妄想：认为父母非亲生，亲生父母另有其人。具有原发性妄想的特点。
　　思维障碍-3
　　强迫观念
　　※某一概念或想法、表象等反复出现
　　※观念的“属我性”
　　※强迫与反强迫
　　超价观念
　　※错误观念
　　※主导意识
　　※现实基础
　　※强烈情感
　　※强迫观念与强制性思维的区别：
　　※强迫观念是一个观念反复出现或一个接一个出现；强制性思维是大量观念突然涌入；
　　※强迫观念是‘属我’的；强制性思维具有‘异己’感；
　　※强迫观念存在反强迫，对强迫观念存在意识上的抵抗；强制性思维不存在反强迫。
　　注意与记忆障碍
　　※注意障碍（attention）
　　主动注意、被动注意
　　※记忆障碍（memory）
　　识记、保持、再认或回忆
　　记忆减退与增强
　　遗忘症：远事近事、顺行逆行、心因性遗忘（选择性遗忘）
　　错构与虚构
　　注意障碍包括注意增强或减退，注意转移。
　　记忆的三个基本过程类似于电脑的输入、存盘和读取。
　　错构和虚构多见于慢性酒中毒患者
　　智能障碍、自知力
　　[U]精神发育迟滞[/U]
　　[U]痴呆[/U]
　　全面痴呆与部分痴呆
　　真性痴呆与假性痴呆
　　[U]Ganser[/U][U]综合征[/U]
　　[U]自知力[/U][B] [/B]
　　对自己所患精神疾病的认识和判断能力
　　智能是一个复杂的综合的精神活动功能，智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆两大类。
　　精神发育迟滞和痴呆的区别：前者是智能发育受阻，发生于18岁之前，后者是智能发育成熟后的再次受损，发生于18岁之后。
　　精神发育迟滞的分级标准把智商（IQ）作为指标，分为四级：[U]轻度——IQ=50-70；中度——IQ=35-49；重度——IQ=20-34；极重度——IQ
[B]第三节　精神障碍的检查和诊断[/B]
　　病史采集
　　※来源：患者和知情人
　　※内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史
　　※注意事项：
　　　·客观、全面、准确
　　　·个人史的询问特点
　　　·真实的基础上加工整理
　　　·避免使用医学术语　　
　　从知情人处了解病史是精神科的特色之一。患者自知力缺乏或不全是主要原因之一，患者在症状支配下不愿暴露内心体验，隐瞒、歪曲等问题常见。如精神分裂症的幻觉妄想，疑病症的疑病观念，厌食症的进食相关情况等。
　　但患者提供的信息不容忽视，如果沟通得当，获得患者的信任与合作，取得的资料将是最准确可靠的。
　　知情人提供病史必然受供述者个人主观判断的影响，如家属常强调患者童年的不幸、学习压力、恋爱受挫或其他打击，认为此为疾病起因，有时会因种种原因夸大或忽略某些事实。有时会故意隐瞒曾经的诊断治疗史，担心医生受影响，却反受其害。所以必须：
　　1.强调病史准确性的重要性。
　　2.注意观察供史者的反应，针对疑点进行处理，如多方收集病史，将知情人分开提供病史，并对病史可靠性加以判断和标注。
　　个人史的询问和记录在精神科是一大特色。由于精神疾病的发生发展和转归都与患者的生活环境、经历、生活习惯和性格密切相关，对患者生活史中这些内容的采集就显得尤为重要。
　　精神检查
　　※精神科的主要诊断手段
　　对象：患者
　　方式：交谈和观察
　　目的：判断精神活动有无异常，及存在哪些精神症状
　　※一般原则
　　建立关系：尊重、接纳、鼓励、肯定
　　从一般到特殊，从开放到封闭
　　倾听、提问、观察，肯定与澄清、非言语交流　　
　　精神检查是精神科主要的诊断手段，通过与患者的交谈和观察来判断其精神活动有无异常，存在哪些症状等。
　　一般一次精神检查需要30分钟左右，分为三个阶段，开始阶段、深入阶段、结束阶段。
　　开始阶段的主要任务是建立关系，发现临床中心问题，或者问题（症状）的线索，决定谈话的方式，处理患者的情绪
　　根据观察和判断，采用不同的开场方式：从日常生活等普通问题的寒暄开始；从目前环境或目前情况开始；从患者最关心的问题开始；从睡眠、饮食开始；基于观察和具体情况的其他开始方式。
　　深入阶段的主要任务是澄清症状，明确临床相，思考诊断与鉴别诊断，从而引导提问。
　　重点运用的技巧：倾听、提问、澄清；反馈、引导、控制；非言语交流。
　　结束阶段的主要任务是必要的总结，必要的解释和鼓励，为今后的交流做好铺垫。
　　主要运用的沟通技巧：总结、控制技术。　　
　　精神检查的内容
　　※一般情况：包括定向力、意识状态、面容、仪表、面部表情、姿势、动作、与环境的接触、自理、睡眠。
　　※认知活动：包括感知觉、思维、注意、记忆、智能、自知力
　　※情感活动：包括患者主观报告的体验和客观观察到的外在表现
　　※意志行为：对意志的判断和行为表现的描述
　　不合作病人的精神检查
          
　　※耐心细致的观察是最主要的
　　一般情况：面容仪表、意识、接触情况、合作性、自理能力、睡眠饮食
　　自发言语
　　面部表情：自发的表达、激发的表达
　　动作行为：目的性、可理解性
　　※器质性精神病的检查要点
　　意识：与环境的接触、感觉阈、定向、注意、思维
　　记忆力：近记忆力、错构、虚构、遗忘
　　智能：计算力、概括力
　　精神疾病的诊断思路
　　※分两步走，纵横交叉的诊断思路
　　1）症状学诊断
　　症状分析：来自病史和精神检查
　　临床综合征的判断
　　2）疾病分类学诊断
　　根据当前临床综合征，结合当前躯体和实验室检查结果（横向的），患者的年龄、生活史、个性特点、整个病程中其他表现等（纵向的）推出疾病分类学诊断　　
　　精神障碍的分类和诊断标准
　　※国际疾病分类第10版（ICD-10） （F00-99）
　　　·器质性~
　　　·精神活性物质所致~
　　　·精神分裂症
　　　·心境障碍
　　　·神经症性、应激相关、躯体形式障碍
　　　·伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征
　　　·人格与行为障碍
　　　·精神发育迟滞
　　　·心理发育障碍
　　　·儿童少年期的情绪行为障碍
　　　·待分类的~
　　※CCMD-3 中国精神障碍分类第3版（2001）
　　　·器质性~
　　　·精神活性物质所致~
　　　·精神分裂症及其他
　　　·心境障碍
　　　·癔症、应激相关、适应障碍、神经症
　　　·心理因素相关生理障碍
　　　·人格障碍、冲动控制障碍、性心理障碍
　　　·精神发育迟滞与心理发育障碍
　　　·儿童少年期多动、品行和情绪障碍
　　　·其他~