[B]第八单元 病理妊娠[/B][B][/B][B]?[/B]
[B]第一节 自然流产[/B]
定义：妊娠中止于28周之前（胎儿体重不足10O0g）称为流产；
时间分类：
[U]早期流产＜12周[/U]
[U]晚期流产12～27周末[/U]
病因：
染色体异常（最常见）
母体因素：
1.全身性因素：孕妇患全身性疾病（如严重感染、高热疾病等），刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧（如严重贫血、心力衰竭）、胎儿死亡（如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环）、胎盘梗死（如孕妇患慢性肾炎、高血压），均可导致流产。
2.生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育导致流产。宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3.内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产。
4.强烈应激：妊娠期严重躯体不良刺激（如手术，直接撞击腹部，性交过频）或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，均可导致流产。
免疫功能异常：孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素
环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。
自然流产
临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。
早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。
晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。
临床分类：实际上是流产发展过程中的不同阶段
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
三种特殊的流产——
稽留流产
流产感染
习惯性流产
自然流产各型之间的关系
先兆流产
病例：停经51天，阴道出血尿HCG（+）
要点：[U]流血少、腹痛轻、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出子宫大小与停经周数相符[/U]
[U]处置：休息、酌情用药[/U]
难免流产
病例：停经57天，淋漓出血，阵发性下腹痛，
查体：[U]宫口已开、有物块[/U]
[U]要点：流血增多、腹痛加重、宫口开或已破膜、妊娠物可见于宫口子宫可略小[/U]
[U]处置：及时清宫[/U]
不全流产
病例：患者停经2个月，一周前开始有阴道流血，给予休息，黄体酮肌注，阴道仍淋漓出血不断，尿HCG（+）
要点：[U]妊娠物全部或部分留于宫腔或嵌顿宫口大量流血[/U]
[U]处置：及时清宫、预防感染[/U]
并发症：流产感染
完全流产
病例：患者停经50天，自述两天前有块儿状物自阴道掉出，阴道流血减少，查体宫口已闭
要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭子宫小于停经周数、超声示宫腔空
处置：回家休息，观察随诊
稽留流产
病例：患者停经65天，阴道流血淋漓不断，
查体子宫如孕50天大小
超声示：宫腔内不规则光团，有液性暗区
要点：[U]妊娠物已死、宫内滞留、宫口未开、有早孕史、子宫小于妊娠周数[/U]
[U]处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）[/U]
[U]◇[/U][U]查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫[/U]
[U]◇[/U][U]备血；[/U]
[U]◇[/U][U]清宫前3～5天给雌激素[/U]
[U]◇[/U][U]一次清净有困难，可一周后再次清宫[/U]
习惯性流产（复发性流产）
病例：患者孕3产0，前三次皆于孕4个月发生自然流产，无明显诱因
要点：连续自然流产3次以上（复发性流产指连续2次以上）
处置：孕前及孕早期查原因、孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产
流产感染
病例：患者人流术后2个月，阴道少量流血有异味
查体：下腹压痛、子宫稍大；
超声示：宫腔回声紊乱
要点：妊娠或人流史、感染体征、宫腔有内容
处置：原则为控制感染的同时、尽快清宫。
阴道流血不多，先用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。
阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。
术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。
辅助检查
（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。
（2）妊娠试验：临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。
（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。
【练习题】
1.女，28岁。妊娠9周。阵发性下腹痛2日，阴道少量流血1日就诊。为确定是否能够继续妊娠，此时应进行的辅助检查是（ ）
A.尿妊娠试验
B.B型超声检查
C.检测血清雌三醇值
D.检测血清雌二醇值
E.检测血清甲胎蛋白值
[答疑编号500838080101]
『正确答案』B
2.关于流产的描述，以下哪项正确（ ）
A.流产的主要症状是停经后阴道流血和腹痛
B.有先兆流产症状者绝对不应做阴道检查
C.难免流产时,妊娠试验均为阴性
D.完全流产虽然胎儿完全排出,就诊时阴道流血任多
E.不全流产经休息和治疗,症状消失者可继续妊娠
[答疑编号500838080102]
『正确答案』A
?
[B]第二节 早产[/B]
定义：妊娠[U]满28周至不满37足周[/U]（196～258天）间分娩者，所娩儿为早产儿，器官发育尚不够健全。
原因：1.孕妇因素：下生殖道感染致胎膜早破
妊娠合并症与并发症
吸烟、酗酒
2.胎儿胎盘因素：子宫过度膨大、子宫畸形、宫颈内口松弛、胎盘功能不全
临床表现：
最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血，发展为规律宫缩。
宫缩间歇5～6分钟，持续30s
宫颈管消退≥75%
宫口进行性扩张≥2cm
→早产临产
鉴别诊断：与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别
处理：
原则：[U]胎膜未破，抑制宫缩，尽可能延长孕周。[/U]
[U]胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率[/U]
1.左侧卧位
2.抑制宫缩 eg. 硫酸镁、利多巴、沙丁胺醇、钙阻滞剂
3.控制感染
4.预防新生儿呼吸窘迫综合症：地塞米松
5.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血
【练习题】
1.关于早产的叙述,以下哪项正确（ ）
A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同
B.一旦诊断早产，均应及时给于抑制宫缩药物
C.卧床休息对治疗早产无帮助
D.早产与新生儿呼吸窘迫综合症无关系
E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血
[答疑编号500838080103]
『正确答案』E
?
[B]第三节 过期妊娠[/B]
（一）概念
平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%～15%。
（二）病因
1.雌、孕激素比例失调：孕激素作用占优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。
2.头盆不称：使胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性子宫收缩减少。
3.胎儿畸形：使雌激素分泌减少；或小而不规则的胎儿不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。
4.遗传因素：胎盘硫酸酯酶缺乏症等。
（三）病理
1.胎盘 过期妊娠胎盘病理有两种类型。
一种是胎盘功能正常；
除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似→巨大儿。
→过度成熟（小老人）
另一种是胎盘功能减退。
功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多胎盘老化现象→胎儿成熟障碍。
2.羊水：
正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。
3.胎儿：
（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g。
（2）胎儿成熟障碍：10%～20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。
（3）胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1／3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。
（四）诊断
核实孕周+胎盘功能
（五）对母儿的影响
1.对围生儿影响：除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率，均明显增高。
2.对母体影响：因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，颅骨钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体产伤明显增加。
（六）处理
终止妊娠——应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。
1.引产：适用于宫颈条件成熟，胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素；
2.剖宫产：出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。
[B]第四节 异位妊娠[/B]
妊娠期血相关疾病
早期：流产、异位妊娠、妊娠期滋养细胞疾病
晚期：前置胎盘、胎盘早剥
围分娩期：羊水栓塞、子宫破裂、产后出血
提问：妊娠早期下腹痛、阴道流血
患者来诊应想到哪些疾病？
定义：受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠。
是妇产科常见的急腹症，发病率约1%
分类：
输卵管妊娠（最常见95%）、壶腹部妊娠占（78%）其次为峡部、伞部、间质部最少见。
卵巢妊娠
腹腔妊娠
阔韧带妊娠
宫颈妊娠
输卵管妊娠
【病因】
[U]输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。 [/U]
输卵管手术史：女性结扎术
输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等
辅助生殖技术：IUD
避孕失败
其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等
【病理特点】
结局
[U]（一）输卵管妊娠流产→多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠[/U]
①完全流产：出血量不多。
②不全流产：反复出血，形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血。
（二）[U]输卵管妊娠破裂→多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠[/U]
＊短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。
＊输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎全为破裂。
（三）陈旧性宫外孕→血肿机化变硬并与周围组织粘连。
（四）继发性腹腔妊娠
【病理特点】
子宫变化
输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长。使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
※ 子宫增大变软（但小于妊娠周数）
※三角形蜕膜管型
[U]※[/U][U]内膜反应的多样性（增生、分泌、A-S反应）[/U]
【临床表现】
病史 [U]停经史（6～8）周[/U]
症状
※腹痛：未流产或破裂时——一侧下腹部的隐痛
流产或破裂时——[U]突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐[/U]
血液积聚于子宫直肠陷凹——肛门坠胀感
出血增多——扩散至全腹，腹膜刺激征
※少量阴道流血：子宫蜕膜失去HCG支持而剥离
※晕厥和休克：失血与剧烈腹痛所引起
※腹部包块：
未破——一侧附件区肿块；
流产——形成血肿时间久，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连
体征
一般情况：内出血——贫血貌、脉细弱、血压↓
腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音
妇科检查：子宫稍大、软、漂浮感
未流产或破裂时——一侧包块儿、压痛
流产或破裂——后穹窿饱满、触痛、宫颈举摆痛
阴道少量出血
【诊断】
输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。必要时下列检查方法协助诊断。
[U]※[/U][U]血HCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。[/U]
△异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。
对保守治疗的效果评价也具有重要意义。
[U]※[/U][U]阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。[/U]
抽出不凝血液，说明有血腹症存在
※ B超：其声像特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。
[U]※[/U][U]腹腔镜：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。 [/U]
※诊断性刮宫：排除同时合并宫内妊娠。
【鉴别诊断】
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
【治疗】
期待疗法：
①疼痛轻微，出血少；
②随诊可靠；
③无输卵管妊娠破裂证据；
④血β-hCG＜1000U／L且继续下降；
⑤输卵管妊娠包块直径
[答疑编号500838080201]
『正确答案』C
2.26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音（±）。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是
A.输卵管妊娠流产
B.输卵管间质部妊娠破裂
C.急性阑尾炎
D.急性输卵管炎
E.右侧卵巢肿瘤蒂扭转
[答疑编号500838080202]
『正确答案』A
3.26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 80/40mmHg， 腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛（＋），后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意
（1）首选检查项目应是
A.B型超声检查
B.后穹窿穿刺
C.血常规及出凝血时间
D.尿妊娠试验
E.诊断性刮宫
[答疑编号500838080203]
『正确答案』B
（2）本例最可能的诊断是
A.急性盆腔炎
B.先兆流产
C.卵巢囊肿蒂扭转
D.异位妊娠
E.难免流产
[答疑编号500838080204]
『正确答案』D
（3）本例最恰当的处理是
A.中医治疗
B.纠正休克
C.输血同时手术探查
D.应用抗生素
E.静脉输液
[答疑编号500838080205]
『正确答案』C
[B]第五节 妊娠期高血压疾病[/B]
概 述
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病
妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失
发生与妊娠20周以后，多发于妊娠晚期
目前居孕产妇死亡率第二位
[U]临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿[/U]
严重时出现全身各器官的损害，如心、脑、肾、肝、眼等。
发病率9.4%
高危因素
初产妇
孕妇年龄＜18或＞40岁
多胎妊娠
妊娠期高血压疾病病史或家族史
慢性高血压
慢性肾炎
抗磷脂综合症
糖尿病
血管紧张素基因T235阳性
营养不良
低社会经济状况
病 因
1.免疫机制学说：
（1）滋养细胞抗原超负荷
（2）封闭抗体不足
（3）蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱
（4）HLA-DR4
2.胎盘浅着床：
（1）免疫失衡
（2）粘附分子表形转换障碍
（3）蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱
（4）HLA-DR4
3.血管内皮细胞受损学说
胎盘产生毒性物质、炎性介质增多，损伤血管内皮细胞，NO/PGI2减少，TXA2增多，导致血管收缩，血压升高。
4.营养缺乏 白蛋白、钙、镁、锌、硒、维生素B、C
5.胰岛素抵抗
6.遗传因素 血管紧张素基因T235阳性、凝血因子ⅤLeiden变异
[U]基本病理生理变化[/U]
全身小血管痉挛，全身各系统各器官灌流减少
主要器官病理变化
1.脑：
脑血管痉挛 → 脑缺血 → 血管壁通透性增加 → 水肿 → 血栓形成、脑血管意外
2.肾：
肾动脉痉挛 → 肾小球滤过率下降 → 血尿酸、肌酐浓度升高 → 少尿和肾功能衰竭
肾缺血缺氧 → 肾小球扩张20% → 内皮细胞损伤→ 血浆蛋白漏出 → 蛋白尿 → 标志妊高症的严重程度
3.胎盘：
绒毛浅着床、胎盘血管痉挛 → 子宫胎盘血流灌注减少 → 胎盘功能下降 → 胎儿窘迫、胎盘早剥、PGR
4.眼底：
视网膜小动脉痉挛 → 视乳头水肿 → 视网膜絮状渗出和出血 → 视网膜剥离 失明 → 视网膜小动脉痉挛程度也可反应本病严重程度
5.肝：
6.心血管：
全身血管痉挛 → 外周阻力增大 → 血压升高 → 低排高阻 → 心肌缺血 → 心肌点状坏死、间质水肿 → 心衰
7.血液：
血管内皮损伤 → 通透性增加 → 液体滤出、血液浓缩 → 红细胞比容增加 高凝状态 → HELLP/DIC
临床表现及分类
分类：
妊娠期高血压
子痫前期——轻度
重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
1.妊娠期高血压
[U]血压＞140/90mmHg（妊娠首次出现，产后12周恢复正常）[/U]
尿蛋白（—）
可伴有上腹部不适和血小板减少
产后方可确诊
2.子痫前期
[U]轻度：BP≥ 140/90mmHg（妊20周后出现）[/U]
尿蛋白 ≥300mg/24h 或 （+）
可伴有上腹部不适及头痛等症状
[U]重度：BP≥ 160/110mmHg[/U]
尿蛋白 ≥2.0g/24h 或 （+ +）
肾→血肌酐＞106umol/L
肝→血清ALT、AST升高、
微血管病性溶血（血LDH升高）
持续性上腹部不适
脑→持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍
血→血小板＜100×109/L
[U]子痫[/U]
[U]子痫前期+抽搐（快、短、1～1.5分钟）[/U]
很少发生于孕20周前，通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
慢性高血压并发
子痫前期
有高血压病史
妊娠20周后出现尿蛋白或尿蛋白加重
血压进一步升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压
首次诊断 BP ≥ 140/90mmHg
妊娠期无进行性加重
持续到产后12周
诊 断
1.病史：有无高危因素？
2.临床症状：有无上述临床表现？尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。
3.高血压、水肿：
＊舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。
＊尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。
＊体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。
＊水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。
4.辅助检查：
（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。
（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。
（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。
（4）眼底检查：通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。
（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。
子痫与癫痫、脑炎鉴别
对母儿的影响
1.对孕产妇的影响：各器官系统受损
2.对胎儿的影响：胎儿窘迫等
3.对胎盘的影响：胎盘早剥
4.凝血功能障碍
5.HELLP综合症
治 疗
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。
[U]精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2[/U].5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。
治疗原则：解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
（1）[U]解痉：首选硫酸镁。[/U]
用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；
②预防重度子痫前期发展成为子痫；
③子痫前期临产前用药预防抽搐。
[U]硫酸镁中毒表现（正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，[/U]
[U]治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L即发生镁中毒。）[/U]
[U]①[/U][U]膝跳反射减弱、消失[/U]
②呼吸＜16次/min
③24h尿量＜600ml
硫酸镁中毒解救：停药、10%葡萄糖酸钙对抗
（2）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。
[U]【降压指征】血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。[/U]
【理想降压药】 对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。
【理想降压值】收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。
【首选药 】→肼苯达嗪（肼屈嗪）
（3）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。
（4）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。
（5）适时终止妊娠：
[U]【终止妊娠的指征】[/U]
①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；
②子痫前期患者孕周已超过34周；
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
【终止妊娠的方式】
①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。
②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。
产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。
[U]3.[/U][U]子痫的紧急处理[/U][U]：[/U]
[U]（1）控制抽搐：硫酸镁+甘露醇[/U]
①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；
②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。
（2）专人特护：防咬伤、坠伤、窒息、吸入性肺炎避免声光刺激
（3）纠酸或缺氧：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
（4）控制血压
（5）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。
【练习题】
初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP180/120mmHg胎心120次/分，有不规律振颤，肛查宫口未开，胎头-1，骨盆外检查未见异常
1.孕妇抽搐最有可能的诊断是（ ）
A.癫痫
B.子痫
C.脑出血
D.高血压危象
E.癔症
[答疑编号500838080301]
『正确答案』B
2.判断病情程度最常用且最有参考价值的检查是（ ）
A.眼底检查
B.胎心监护
C.心电图
D.脑CT
E.腹部B超
[答疑编号500838080302]
『正确答案』A
3.首选的药物治疗是（ ）
A.静点甘露醇
B.肼屈嗪
C.静点硫酸镁
D.静点速尿
E.合硝苯地平
[答疑编号500838080303]
『正确答案』C
?
[B]第六节 胎盘早剥[/B]
[B]一、定义[/B]
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
妊娠晚期严重并发症
起病急、发展快、危机母儿生命
[B]二、病因[/B]
孕妇血管病变 如：妊娠高血压疾病
机械性因素 如：腹部被撞击
宫腔内压力骤减 如：双胎第二胎
子宫静脉压突然升高
其他高危因素：吸烟、吸毒、肌瘤等
[B]三、病理：[/B]
底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离
分类及病理变化
[B]四、临床表现及分类[/B]
依据严重程度（Sher分类）
——包括剥离面积、腹痛、贫血、腹部检查（胎心）
Ⅰ：多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
Ⅱ：1/3左右
1.突然发生持续性腹痛腰酸或腰背痛、与积血量呈正比
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫大于妊娠周数
4.宫缩有间歇、胎位可触、胎儿存活
Ⅲ：超过1/2
1.出血→休克
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫板样硬、胎位扪不清、胎儿死亡
4.Ⅲa无凝血机制障碍/Ⅲb有凝血机制障碍
[B]五、辅助检查[/B]
[U]B[/U][U]超：[/U]
实验室检查：全血细胞计数
凝血功能检查
[B]六、鉴别诊断[/B]
Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
[B]七、并发症[/B]
DIC和凝血机制障碍：
→胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因。
产后出血：
→子宫卒中时影响子宫肌层收缩导致产后出血
急性肾功能衰竭：
→主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管
缺血坏死，出现急性肾衰竭。
羊水栓塞：
→胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环。
[B]八、对母儿的影响[/B]
——胎盘早剥对母婴预后影响极大
母体：剖宫产率
贫血
产后出血
DIC
胎儿：急性缺氧
新生儿窒息
早产
围产儿死亡
[B]九、处理[/B]
[U]纠正休克（输新鲜血）[/U]
——对休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血。既补充血容量，又补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml／h。
及时终止妊娠：（哪个快选哪个！）
（1）阴道分娩（宫口开全，S≥3）：适用于外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。
（2）剖宫产：不能短时间分娩、胎儿窘迫、胎儿已死病情恶化的
并发症的处理：
1.防治产后出血
剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。
若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时，行子宫次全切除术。
2.凝血功能障碍的处理
3.预防肾衰
【练习题】
1.胎盘早剥的因素，以下哪项不多见
A.妊高症或慢性高血压
B.孕妇腹部受撞击
C.孕妇长期仰卧位
D.羊水过多破膜时羊水流出过快
E.双胎妊娠第一胎娩出过快
[答疑编号500838080401]
『正确答案』C
2.关于胎盘早剥的处理,以下哪项正确
A.纠正休克,应大量补液
B.确诊为轻型早剥者,应行期待疗法
C.经阴道分娩者,不宜破膜,不宜静滴催产素
D.确诊为重型早剥者,胎儿已死,不能立即经阴道分娩者应行剖宫产
E.应积极应用肝素预防和治疗凝血功能障碍
[答疑编号500838080402]
『正确答案』D
1.以下哪项不是胎盘早剥的并发症
A.产后出血
B.肝功能异常
C.急性肾衰竭
D.席汉综合症
E.DIC与凝血功能障碍
[答疑编号500838080403]
『正确答案』B
?
[B]第七节前置胎盘[/B]
[B]一、定义[/B]
胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
[U]妊娠晚期阴道流血最常见的原因[/U]。
6版以后 + [U]妊娠28周[/U]
[B]二、病因[/B]
高危人群：高龄产妇（＞35岁）、经产妇、多产妇、吸烟及吸毒品
病因：
子宫体部内膜病变及损伤：多次刮宫
胎盘面积过大: 双胎妊娠
胎盘异常：副胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
[B]三、分类[/B]
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
[B]四、临床表现[/B]
症状：[U]阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等[/U]
完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。
边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。
部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。
体征：
一般检查（贫血、休克）——与出血量相符
腹部检查
[B]五、诊断[/B]
病史：高危因素
临床表现：如上
B超：确诊
产后检查胎盘及胎膜：＜7cm
注意：妊娠中期不易过早作出诊断
鉴别诊断：Ⅰ度胎盘早剥
[B]六、对母儿的影响[/B]
1.产后出血
子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。
2.植入性胎盘
胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。
3.产褥感染
胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。
4.早产儿及围产儿死亡率高
[B]七、处理[/B]
原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染
期待疗法：保证孕产妇安全的前提下保胎，尽量延长孕周。
理想目标36周。
适应症：孕34周以前、胎儿体重＜2000g
出血量不多、胎儿存活、一般情况好
方法：左侧卧位，绝对卧床，镇静，吸氧
抑制宫缩：[U]硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等[/U]
[U]禁止阴道检查、肛查：慎用！但可用窥器[/U]
估计孕妇近日需终止妊娠，胎龄
[答疑编号500838080404]
『正确答案』C
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.羊水栓塞
D.先兆子宫破裂
E.胎盘植入
2.初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是（ ）
3.孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是（ ）
[答疑编号500838080405]
『正确答案』AB
?
[B]第八节 胎膜早破[/B]
[B]一、定义[/B]
临产前胎膜破裂称为胎膜早破（2.7～17%）
足月胎膜早破：妊娠满37周（10%）
足月前胎膜早破：妊娠不满37周（2.0～3.5%）
危害：
早产
脐带脱垂
母儿感染
[B]二、原因[/B]
生殖道病原微生物上行感染、支原体、衣原体
羊膜腔内压力升高
胎儿先露部高浮
营养因素：VC、锌、铜缺乏
宫颈内口松弛
细胞因子
创伤、妊娠后期性交
[B]三、临床表现[/B]
症状：（胎膜早破→先破水后腹痛、临产→先腹痛后破水）
突发较多[U]液体从阴道流出，无腹痛，可有胎脂和胎粪[/U]继而间断少量流出
体征：腹压增加，羊水即流出
[U]肛诊：[/U]上推胎儿先露部即见羊水流出
明显羊膜腔感染征象：阴道流出液体有[U]臭味[/U]、T↑、母儿心率↑、WBC↑、C-反应蛋白↑、子宫有[U]压痛[/U]
[B]四、诊断[/B]
临床表现 +辅助检查+羊膜腔感染的辅助检查
阴道窥器检查：见液体从宫颈流出
[U]阴道液酸碱度检查：PH≥6.5[/U]
阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮
羊膜镜检查：可直视胎儿先露部
胎儿纤维结合蛋白——最新、最佳检查方法
羊水涂片、细菌培养、
羊水WBC≥100
羊水葡萄糖定量＜10mmol/L
羊水IL-6 ≥17ug/L
[B]五、对母儿的影响[/B]
母体：
感染：宫内感染、产褥感染
胎盘早剥、胎位异常、产后出血
胎儿：
早产儿：围产儿死亡率↑
感染：肺炎、败血症、颅内感染
脐带脱垂：脐带受压导致胎儿宫内窘迫、死胎
[B]六、处理[/B]
（一）期待疗法：
适应症：28～35周，不伴感染，羊水深度≥3
一般处理：绝对卧床，臀高头低，密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。
[U]预防使用抗生素：≥12h[/U]
有宫缩者应用子宫收缩抑制剂
[U]妊娠35周前 [/U],促肺成熟。
（二）终止妊娠：
1.孕期≥35周分娩发动，可令其自然分娩，也可引产
羊水深度≤2可注入羊水
2.有剖宫产指征者剖宫产
[B]第九节胎儿窘迫[/B]
[B]一、定义[/B]
胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
围产儿死亡的主要原因
儿童智力低下的主要原因
[B]二、分类[/B]
急性胎儿窘迫：常发生于分娩期
慢性胎儿窘迫：常发生于妊娠晚期，不断加重
（一）胎儿急性缺氧
病因：子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍
1.胎盘意外：前置胎盘、胎盘早剥
2.子宫收缩过强、过频、不协调
3.脐带脱垂、打结、扭转、绕颈
（二）胎儿慢性缺氧
[U]病因：[/U]
母体血液氧含量不足
eg.心、肺疾病、严重贫血
子宫胎盘血运受阻
eg.妊高症、肾炎、糖尿病、过期妊娠
胎儿运送及利用氧能力低下
eg.严重心血管畸形、溶血性贫血
[B]三、病理生理及临床表现[/B]
胎动异常
胎心率异常
羊水粪染、羊水减少
胎儿生长受限
（一）急性胎儿窘迫
□ 胎心率变化：（先快后慢）
缺氧早期胎心率＞160次／分；缺氧严重时＜120次／分
□ 胎心监护：晚期减速、变异减速
胎心率＜100次／分，基线变异＜5次／分，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。
□ 羊水胎粪污染：Ⅰ浅绿色→慢性缺氧
Ⅱ黄绿色→急性缺氧
Ⅲ棕黄色→缺氧严重
□ 胎动：频繁→减弱→消失 异常＜10次/12h
□ 胎儿酸中毒：胎儿头皮血PH ＜7.2
PO2 ＜10mmHg PCO2 ＞60mmHg
（二）慢性胎儿窘迫
□ 胎动计数＜10次/12h
□ 胎儿电子监护：
①在无胎动与宫缩时，胎心率>180次／分或＜120次／分，持续10分钟以上；
②基线变异频率＜5次／分；
③NST无反应型
④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。
胎盘功能低下：E3 ＜10mg/24h E/C ＜10
宫高、腹围：小于正常
羊水性状
[B]四、处理[/B]
【急性胎儿窘迫】
[U]应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态，尽快终止妊娠。[/U]
（1）宫口开全，BPD达坐骨棘下，行阴道助产
（2）宫口未开全，剖宫产！
急性胎儿窘迫剖宫产指征
□ 胎心率＜120次/min或＞160次/min，伴羊水污染Ⅱ度；
□ 羊水污染Ⅱ度，伴羊水减少；
□ 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期
减速和变异减速
□ 胎儿头皮血PH ＜7.20
[U]出现上述情况之一者，立即剖宫产！[/U]
【慢性胎儿窘迫】[U]根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。 [/U]
一般处理：左侧卧位、定时吸氧
终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活、剖宫产
期待疗法：未足月、尽量保守治疗、延长孕周，争取胎儿成熟后终止妊娠
【习题】
关于枕先露胎儿窘迫的项目，错误的是
A.OCT阳性
B.胎心180次/分
C.胎动每小时0～1次
D.羊水黄绿色，胎粪污染
E.宫缩时，胎心106次/分
[答疑编号500838080501]
『正确答案』E |
发表于 2012-8-18 22:55:03
