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[考试辅导] 2012临床助理医师考试辅导:女性生殖系统(14)

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发表于 2012-8-18 22:55:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
第十四单元 女性生殖系统肿瘤?
[B]第一节 子宫颈癌[/B]
  最常见的妇科恶性肿瘤。近年来发病率、死亡率明显下降。原因是宫颈刮片细胞学检查的广泛应用,使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。
  病因:1.性行为:性生活过早、紊乱;
  2.分娩因素:早年分娩、多产、密产;
  3.高危男子:有阴茎癌、前列腺癌、或其前期曾患宫颈癌者;
  4.某些病毒感染:HSV-2、HPV、HMV
  组织发生及发展
  1.正常宫颈上皮生理:
  
  ◆移行带区柱状上皮被鳞状上皮所替代,替代机制有两种:
  鳞状上皮化生→良性病变
  鳞状上皮化 → 宫颈糜烂的愈合过程
  2.宫颈鳞癌形成过程:移行带区、多病灶、缓慢发展过程
  移行带上皮化生活跃(创伤、感染、致癌物刺激)
  宫颈上皮内不典型增生——细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、分裂相多见
  宫颈上皮细胞部分或大部分被异型细胞所替代“由底及表”
  [U]根据其侵犯高度,分为[/U][U]:[/U]
  ①轻度(Ⅰ度):病变局限在上皮层下1/3; → CINⅠ
  ②中度(Ⅱ度):病变局限在上皮层下2/3; → CIN Ⅱ
  ③重度(Ⅲ度):病变局限在上全部皮层; → CIN Ⅲ(原位癌)
  原位癌→早期浸润癌(IA期)→浸润癌(>IA期)
  病理:[U]1.[/U][U]鳞状细胞癌(80%~85%)[/U]
  随病情发展可分为:
  外生型/内生型/溃疡型/颈管型
  镜下:根据细胞分化程度可分为:
  Ⅰ级 高分化
  Ⅱ级 中分化
  Ⅲ级 低分化
  2.腺癌 (15%)
  巨检:乳头状/芽状/溃疡型(浸润型)
  镜下:粘液腺癌(最常见)宫颈恶性腺瘤
  3.鳞腺癌 (15%)愈后差
  转移途径:
  (1) 直接扩散:最常见
  向上:侵犯宫体
  向下:侵犯阴道
  两侧:侵犯宫旁及盆壁组织,侵犯及压迫输尿管时可引起肾盂积水
  向前:侵犯膀胱
  向后:侵犯直肠
  (2)淋巴道转移:
  一级组:宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结;
  二级组:髂总、腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁;
  (3)血道转移:少见,少数晚期患者可转移至肺、骨及肝
  [U]子宫颈癌临床分期([/U]FIGO,2000)
[TR]
[TD]
0期[/TD]
[TD]
原位癌[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅰ期[/TD]
[TD]
癌灶局限于子宫颈[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ia期[/TD]
[TD]
肉眼未见癌灶。仅在显微镜下见浸润癌[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ia1期:间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm;
Ia2期:间质浸润深度3mm~5mm,宽度≤7mm;[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ib期[/TD]
[TD]
临床可见癌灶局限于子宫颈,或显微镜下可见癌灶超过Ia2范围[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ib1期:临床见病灶最大直径≤4CM;
Ib2期:临床见病灶最大直径>4CM;[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅱ期[/TD]
[TD]
癌灶已超出宫颈,但未达盆壁; 癌累及阴道,但未达阴道下1/3[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅱa期:无宫旁浸润[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅱb期:有宫旁浸润[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅲ期[/TD]
[TD]
癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾盂积水或无功能肾[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
Ⅳ期[/TD]
[TD]
Ⅳa期:癌组织播散超出真骨盆,或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
Ⅳb期:远处转移[/TD][/TR]

          
  临床表现:
  ◇症状:
  1)阴道流血:接触性出血;
  2)阴道排液:米泔样、可血性、有腥臭;
  3) 癌侵犯周围组织症状:尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛、输尿管梗阻;
  4)晚期出现恶病质:消瘦、发热、疼痛、全身衰竭等。
  ◇体征:
  1)早期无明显体征,或仅见宫颈炎表现;
  2)晚期癌生长方式不同体征不同;
  局部蔓延导致触诊宫旁组织增厚可形成冰冻骨盆。
  诊断:
  如患者有接触性出血、分泌物多,应排除宫颈癌。
  辅助诊断:
  1.宫颈刮片细胞学检查:
  Ⅰ级正常;Ⅱ炎症;Ⅲ级可疑;Ⅳ可疑阳性;Ⅴ阳性。
  目前主张采用TBS报告系统。
  2.碘着色试验:变色者正常,不变色者为异常,在该处取材
  3.阴道镜检查:血管吻合,红白夹花图象,提示有病变
  4.宫颈和宫颈管活组织检查:金标准;
  5.宫颈锥切术:宫颈刮片为阳性,而活检为阴性时;活检为原位癌不能排除浸润癌时。
  治疗:手术治疗为主
  1.宫颈上皮内瘤样病变:
  CINⅠ:按炎症处理,随访;
  CINⅡ:电熨、冷冻、激光、锥切;
  CINⅢ:子宫全切;有生育要求则锥切。
  2.镜下早期浸润癌(Ⅰa1):全子宫切除术
  3.浸润癌(Ⅰa2~Ⅱa):
  根治子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。
  4.≥Ⅱb 手术+放射综合治疗+化疗:
  预后:
  影响宫颈癌患者预后的因素有:
  [U]临床分期、[/U]病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。
  随访:
   宫颈癌患者一般在出院后[U]第1个月行第1次随访[/U]
   以后每隔[U]2[/U][U]~3个月复查1次;[/U]
   第2年每3~6个月复查1次;
   第3~5年每半年复查1次;
   第6年起每年1次。
  随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。
  随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及,使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。
   预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识;
   避免不洁性行为;
   早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病;
   对育龄期妇女,定期行宫颈细胞学检查,
   有条件时可行高危型HPV检测;
   提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。
  【习题】
  1.确诊宫颈癌的可靠方法是
  A.白带涂片检查
  B.宫颈活检
  C.宫颈刮片细胞学检查
  D.阴道镜检查
  E.宫颈锥形切除
   [答疑编号500838140101]
  『正确答案』B?
  2.子宫颈癌最早出现的症状是
  A.大量米汤样恶臭白带
  B.接触性出血
  C.进行性下肢肿痛
  D.尿频尿急
  E.绝经后长期阴道流血
   [答疑编号500838140102]
  『正确答案』B
  (8~10题共用题干)
  女性,51岁,接触性出血2月余,白带有恶臭,妇科检查:宫颈Ⅱ°糜烂,前唇有5 cm×5 cm×5 cm的质地脆赘生物,易出血。子宫正常大,三合诊(-)。
  8.最可能的诊断是
  A.子宫颈结核
  B.子宫颈息肉
  C.子宫颈癌
  D.子宫内膜异位症
  E.宫颈绒癌
   [答疑编号500838140103]
  『正确答案』C
  9.为确定诊断,最可靠的诊断方法为
  A.宫颈刮片细胞学检查
  B.碘试验
  C.阴道镜检查
  D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法
  E.宫颈活检
   [答疑编号500838140104]
  『正确答案』E
  10.确诊后,其临床期别为(2003)
  A.Ⅰa期
  B.Ⅱb期
  C.Ⅰb2期
  D.Ⅱa期
  E.Ⅰb1期
   [答疑编号500838140105]
  『正确答案』C
          
[B]第二节 子宫肌瘤[/B]
  生殖器最常见良性肿瘤,由平滑肌和结缔组织组成,但以平滑肌为主。
  发病年龄:
  30~50岁之间妇女占70%~80%;
  尸检35岁以上20%有子宫肌瘤。
  病因:
  雌激素可促使子宫肌瘤增大;
  孕激素可刺激子宫肌瘤生长;
  分类:
  按肌瘤生长部位
  1)子宫体肌瘤
  2)子宫颈肌瘤
  按肌瘤与子宫肌壁的关系
  [U]1[/U][U])肌壁间肌瘤:(最常见),[/U]占60%~70%。肌瘤较大时,可使宫腔及子宫表面变形,也可使子宫均匀性增大。
  2)粘膜下肌瘤:约占20%,肌瘤向子宫浆膜下生长,突出于子宫表面,部分可形成明显的瘤蒂。
  3)浆膜下肌瘤:约占10%~15%,肌瘤突向宫腔,表面覆盖子宫内膜。
  按数量多少
  1)单发肌瘤
  2)多发肌瘤
  病理:
  1.巨检: 肌瘤为实性结节,常为多发,也可单发。肌瘤大小不等,小者仅在镜下可见,大者可达几十千克。肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜,使其与周围肌层间形成清楚界限。肌瘤呈灰白色,质地硬,切面呈旋涡状。
  2.镜检: 平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成,纵横交错,排列成旋涡状或栅栏状。根据切面不同,细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。
  肌瘤变性:肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性
   玻璃样(透明)变[U]:[/U]切面漩涡状结构消失,代之以均质透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失,为透明的无结构区。
   囊性变:常继发于玻璃样变,组织坏死液化所形成。肌瘤内出现大小不等的囊腔,可为单房或多房,内含清亮液体或胶冻状物。镜检囊腔内壁无上皮覆盖。
   红色变:多发生于妊娠期或产褥期,肌瘤体积迅速增大。临床上可有急腹症表现,常伴有发热和腹痛。肌瘤剖面呈暗红色,质软,腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血,有小血栓形成。
   脂肪变多见于绝经后患者,肌瘤剖面呈黄色,旋涡状结构消失。
   钙化:继发于脂肪变性,脂肪分解为甘油三酯,与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合,形成钙化。
   肉瘤变:即肌瘤恶性变,发生率低于l%。[U]多见于年龄较大患者[/U]。[U]肌瘤在短期内增长迅速,出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大,应考虑有肌瘤恶变的可能。[/U]
  临床表现:
  ★症状—— 与肌瘤部位、生长速度、变性有关、与数量无关
  [U](1)月经改变:[/U]是子宫肌瘤最常见的症状,多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长,严重时可致贫血。
  (2)下腹部包块:当子宫增大超过12周妊娠大小时,于下腹正中可触及不规则质硬包块。
  (3)白带增多:黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
  (4)疼痛:肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经,可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩,可致痉挛性疼痛。
  ★体征
  肌壁间肌瘤 → 妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起;
  浆膜下肌瘤 → 质硬、球状块物、有蒂;
  粘膜下肌瘤 → 子宫均匀增大、宫口可开、可脱出;
  诊断:
   病史+症状+体征多无困难;
   无症状小肌瘤可借助辅助检查:
  B超、宫腔镜、腹腔镜、MRI等;
  鉴别诊断:
  妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、炎性肿物、子宫畸形
  治疗:
  对子宫肌瘤的处理应根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血等情况进行个体化治疗。
  随访观察→肌瘤小、无症状、近绝经期年龄
  药物治疗→子宫<孕2个月、症状轻、近绝经年龄
  (1)雄激素:拮抗雌激素,使子宫内膜萎缩;直接作用于子宫,使肌层及血管平滑肌收缩,减轻盆腔充血,减少出血。
  (2)非甾体抗炎药:通过抑制前列腺素合成,减少月经量和盆腔不适。如:米非司酮
  (3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):抑制垂体-卵巢轴,降低雌、孕激素水平,从而抑制肌瘤生长。
  手术治疗:
  (1)[U]手术指征:[/U]
  [U]①[/U][U]子宫超过10周妊娠大小;[/U]
  [U]②[/U][U]重度继发性贫血经保守治疗无效,特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者;[/U]
  [U]③[/U][U]出现膀胱和(或)直肠压迫症状;[/U]
  [U]④[/U][U]肌瘤生长迅速,疑恶变者;[/U]
  [U]⑤[/U][U]肌瘤致反复流产和不孕;[/U]
  [U]⑥[/U][U]肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者 [/U]
  (2)手术方式
  1)肌瘤切除术:适用于年轻或有生育要求的患者。
  2)全子宫切除术:适用于肌瘤多而大,症状明显,无生育要求的患者。
  子宫肌瘤合并妊娠:
  [U]1.[/U][U]肌瘤对妊娠分娩的影响:[/U]取决于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产;较大肌瘤可导致[U]胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘;[/U]分娩过程中,较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产,还可[U]影响宫缩[/U]致产程延长或产后出血。
  2.妊娠对肌瘤的影响:妊娠期平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。
  3.处理:妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。[U]红色变经保守治疗[/U]几乎均能缓解,无效者行手术治疗。
          
  【习题】
  某女,28岁,孕1产0,宫内妊娠20周,合并子宫壁间肌瘤,主诉下腹痛7天,合并低热,无阴道流血,血象:WBC 10×109/L,N 0.70。最可能的诊断是
  A.子宫肌瘤合并感染
  B.子宫肌瘤红色变性
  C.子宫肌瘤囊性变
  D.子宫肌瘤蒂扭转
  E.妊娠合并阑尾炎
   [答疑编号500838140106]
  『正确答案』B
  某女,40岁,月经量增多5年,月经周期正常,经量多,如小便样外流,妇查:子宫如孕3个月妊娠大小,表面凹凸不平,子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块,质硬与子宫分不开,无压痛,血色素6g。
  1.根据上述症状应考虑下述何种诊断?
  A.子宫内膜异位症
  B.卵巢实质性肿瘤
  C.多发性子宫肌瘤
  D.盆腔炎性包块
  E.巧克力囊肿
   [答疑编号500838140107]
  『正确答案』C
  2.进一步治疗为:
  A.药物保守治疗
  B.单附件切除术
  C.子宫全切术
  D.广泛根治术
  E.不予处理
   [答疑编号500838140108]
  『正确答案』C
[B]第三节 子宫内膜癌[/B]
  女性生殖道三大恶性肿瘤之一;
  高发年龄:58~61岁;
  占女性癌症总数的7%;
  占女性生殖道总数的20%~30%;
  病因:确切原因尚未阐明,可能与下列因素有关。
  1.内源性雌激素刺激增加: 无排卵性功血、初潮早、绝经晚、不孕、分娩次数少及多囊卵巢综合征、卵巢内分泌肿瘤患者子宫内膜癌的发病率升高。
  2.外源性雌激素: 应用[U]雌激素替代治疗的妇女[/U],子宫内膜癌的发病风险增加,与雌激素剂量、疗程长短及是否有孕激素拮抗有关。
  3.体质因素: [U]一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征[/U]。
  4.遗传因素: 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险性增高。
  病因:
  Ⅰ型子宫内膜癌——内、外源性雌激素长期刺激导致子宫内膜增生,进而发展为子宫内膜样腺癌,患者相对年轻,预后较好。
  子宫内膜癌(Ⅱ型)——与雌激素无关,不经过子宫内膜增生阶段,此类肿瘤多见于老年妇女,恶性程度高,预后差。
  病理:
  巨检:弥漫型/局限型;
  镜下:分为多种组织类型
  [U](1)内膜样腺癌:发病率占80%。[/U]
  包括乳头型、分泌型、纤毛细胞型和腺癌伴鳞状上皮分化四种亚型。
  (2)乳头状浆液性腺癌:占10%。癌细胞具有高度异型性,乳头状或簇状生长。恶性程度高。具有高度侵袭性,预后差。
  (3)透明细胞癌:不到5%。癌细胞呈片状、腺管样或乳头状排列。恶性程度高,易发生早期浸润及转移。
  转移途径:子宫内膜癌大多生长缓慢,局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。[U]其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移,晚期可出现血行转移。[/U]
  淋巴转移:与癌灶部位有关
  宫底部癌灶→阔韧带→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结
  宫角部癌灶→圆韧带→腹股沟淋巴结
  子宫后壁癌灶→宫骶韧带→直肠淋巴结
  子宫下段和宫颈癌灶→同宫颈癌
  远处转移:晚期至肺、肝、骨
  分期:手术-病理分期(FIGO,2000)
  I 期 癌局限于宫体
  IA 癌局限于子宫内膜
  IB 癌浸润深度≤ 肌层
  IC 癌浸润深度> 肌层
  Ⅱ期 癌扩散至宫颈
  ⅡA 仅宫颈黏膜腺体受累
  ⅡB 宫颈间质受累
  Ⅲ期 癌局部或区域转移
  ⅢA 累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学(+)
  ⅢB 阴道转移
  ⅢC 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移
  Ⅳ期
  ⅣA 癌浸及膀胱和(或)直肠黏膜
  ⅣB 远处转移,腹腔转移和腹股沟淋巴结转移
  临床表现:早期可无症状
  1.症状
  [U](1)异常阴道流血:[/U]绝经后阴道流血;或月经紊乱、月经过多,经期延长等。
  (2)异常阴道排液:多为肿瘤坏死感染表现,呈血性或浆液性,恶臭。
  (3)晚期浸润周围组织或压迫神经引起[U]下腹疼痛、不适[/U]等。
  (4)全身症状 :晚期可出现全身衰竭、贫血等
          
  2.体征:
  早期无明显异常。
  晚期子宫增大、软;偶见宫颈口有癌组织脱出;宫旁可扪及结节状块物。
  合并宫腔积脓可出现子宫压痛。
  诊断:
  1.除根据病史和临床表现外,还需行辅助检查来确定诊断。
  2.B型超声:
  了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
  3.病理组织学检查:[U]是子宫内膜癌的确诊依据。[/U]
  常用方法为:诊断性刮宫、分段诊刮(分期)、子宫内膜活检(宫腔镜下进行)。
  其中,[U]分段诊刮最常用,[/U]先搔刮宫颈管,然后搔刮宫腔。
  4.宫腔镜检查:可直视子宫内膜病变,对可疑部位进行活检。
  5.其他检查:
  细胞学检查、CA125等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值。
  CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移。
  鉴别诊断:[U]应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别[/U]
  1.围绝经期功血
  2.萎缩性阴道炎,老年性子宫内膜炎合并宫腔积。
  3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
  4.宫颈管癌
  5.子宫肉瘤
  6.原发性输卵管癌
  治疗:[U]子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。[/U]
  1.手术治疗:
  Ⅰ期 ——全子宫切除术加双侧附件切除
  Ⅱ期 ——广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。
  Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤减灭术,同时行淋巴清扫术。
  2.手术加放射治疗:用于低分化、深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度不足或有残留病灶者。
  3.化学治疗:
  4.激素治疗:主要用于晚期及复发患者
  ①大剂量孕激素治疗,至少12周;②抗雌激素治疗
  【习题】
  1.子宫内膜癌早期最常见的症状是:
  A.绝经后不规则阴道流血
  B.宫腔积脓
  C.下腹疼痛
  D.低热
  E.阴道排出大量脓血性分泌物
  E.宫颈锥形切除
   [答疑编号500838140201]
  『正确答案』A
  2.子宫内膜癌最多见的病理类型是:
  A.腺角化癌
  B.内膜样腺癌
  C.透明细胞癌
  D.鳞腺癌
  E.鳞癌
   [答疑编号500838140202]
  『正确答案』B
  3.按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准,IIB期是:
  A.侵犯肌层>1/2
  B.累及宫颈粘膜腺体
  C.侵犯宫颈间质
  D.侵犯子宫浆膜层
  E.盆腔淋巴结或阴道转移
   [答疑编号500838140203]
  『正确答案』C
  女性,56岁,绝经7年,近2个月阴道流水样白带,近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查:宫颈光滑,宫体稍大且软,双侧附件未扪及异常。
  1.该患者诊断哪项可能性最大
  A.子宫粘膜下肌瘤
  B.子宫内膜息肉
  C.子宫内膜癌
  D.子宫颈癌
  E.子宫内膜增生过度
   [答疑编号500838140204]
  『正确答案』C
  2.最有确诊价值的方法是
  A.阴道镜检查
  B.B超检查
  C.分段诊断性刮宫病理检查
  D.进行碘试验和阴道镜
  E.阴道后穹隆分泌物涂片检查
   [答疑编号500838140205]
  『正确答案』C
  3.确诊后最佳治疗方案是
  A.子宫切除保留卵巢
  B.宫颈锥形切除
  C.刮宫
  D.全子宫切除及双附件切除
  E.放射治疗
   [答疑编号500838140206]
  『正确答案』D
          [B]第四节 卵巢肿瘤[/B]
  卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤;
  卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一;
  缺乏有效的早期诊断方法,因而成为最恶之首;
  组织学类型最多;
  良性、交界性、恶性均可发生;
  病理学分类:
  1.上皮性肿瘤:
  占原发性卵巢肿瘤的50%~70%,其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%~90%,[U]多见于中老年妇女。[/U]
  主要[U]来源于卵巢表面的生发上皮[/U],具有分化为各种米勒管上皮的潜能,可形成浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性,分为良性、交界性和恶性。
  1.常见的上皮性肿瘤:
  2.生殖细胞肿瘤:
  占卵巢原发性肿瘤的20%~40%,[U]好发于儿童及青少年。[/U]
  [U]来源于胚胎性腺的原始生殖细胞[/U],其有发生多种组织的潜能。
  3.常见的卵巢性索间质肿瘤(功能性卵巢肿瘤):
   约占卵巢肿瘤的5%,来源于原始性腺的性索组织或间叶组织
   向上皮分化形成[U]颗粒细胞瘤[/U]或[U]支持细胞瘤[/U],
   向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。
   因常有内分泌功能,又称功能性卵巢肿瘤。
  4.转移性肿瘤:
  占卵巢恶性肿瘤的5%~10%,[U]原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。[/U]
  病理学分级:
  WHO分级标准:分化1级:高分化;
  分化2级:中分化;
  分化3级:低分化;
  组织学分级对预后的判断较组织学分型更重要。但组织学分型考试中更重要。
  转移途径:
  直接蔓延及腹腔种植
  是最主要的转移方式
  特点:外观局限的肿瘤,却已广泛播散。
  淋巴转移;
  血行转移少见;
  [U]晚期可转移到肺、胸膜及肝脏[/U]。
  分期:
  Ⅰ期 肿瘤限于卵巢
  Ⅰa 肿瘤限于一侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整
  Ⅰb 肿瘤限于两侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整
  ⅠcⅠa或Ⅰb期肿瘤,
  或包膜破裂;
  或卵巢表面有肿瘤;
  或出现腹水含恶性细胞;
  或腹腔洗液阳性。
  Ⅱ期 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散
  Ⅱa 蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管
  Ⅱb 蔓延到其它盆腔组织
  Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期肿瘤,合并腹水或腹腔洗液含恶性细胞
  Ⅲ期 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 和(或)区域淋巴结转移。
  肝表面转移;
  Ⅲa期 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移;
  Ⅲb期 腹腔转移灶直径≤2cm;
  Ⅲc期 腹腔转移灶直径>2cm和(或)区域淋巴结转移;
  Ⅳ期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。
  胸水如有癌细胞为Ⅳ期,肝实质转移为Ⅳ期。
  临床表现:
  良性肿瘤:
   体积较小时多无症状,常在妇科检查时发现。
   体积中等大小时,患者可感[U]腹胀或腹部触及肿块:[/U]
   妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块,多为囊性,边界清楚,
  表面光滑,活动。
   肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现[U]压迫症状[/U];
   查体腹部隆起,腹部叩诊浊音区位于中腹部,鼓音区于侧腹
          
  恶性肿瘤:
   早期常无症状,不易发现,偶行妇科查体时发现,[U]约2/3的患者就诊时已届晚期[/U]。
   一旦有症状表现为:[U]腹胀、腹部肿块、腹水、[/U]晚期可出现[U]恶病质征象。[/U]
   妇科检查盆腔肿块多为双侧,实性或囊实性,表面凹凸不平,不活动。
  三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。
  诊断:[U]卵巢深居盆腔,早期又无特异性症状,因此早期诊断困难[/U]。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。
  B超检查:[U]是最常用的辅助检查[/U];能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高,[U]临床诊断符合率>90%[/U];
  CT、MRI、PET检查[U]:[/U]可显示肿块与其周围脏器的关系,对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块,囊壁薄、光滑;恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水。
  肿瘤标志物:CA125:上皮性肿瘤; AFP:内胚窦瘤;
  HCG:卵巢绒毛膜绒癌;
  E:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤;
  腹腔镜检查:能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
  细胞学检查:腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义,若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
  鉴别诊断:
[TR]
[TD]
鉴别内容[/TD]
[TD]
[U]良性肿瘤[/U][/TD]
[TD]
[U]恶性肿瘤[/U][/TD][/TR]
[TR]
[TD]
病史[/TD]
[TD]
病程长、逐渐长大[/TD]
[TD]
病程短、迅速长大[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
包块特点[/TD]
[TD]
单侧多、活动、囊性、表面光滑、[/TD]
[TD]
双侧多、固定、实行或半实性、表面结节状、[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
腹水征[/TD]
[TD]
一般无腹水[/TD]
[TD]
血性腹水、可见瘤细胞[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
一般情况[/TD]
[TD]
良好[/TD]
[TD]
逐渐出现恶病质[/TD][/TR]
[TR]
[TD]
CA125(>50岁) [/TD]
[TD]
[/TD]
[TD]
>35U/ml [/TD][/TR]
[TR]
[TD]
B超[/TD]
[TD]
为液性暗区、边缘清晰、可有间隔光带、[/TD]
[TD]
液性暗区内有杂乱光团、光电、
  肿块周界不清[/TD][/TR]

  注:大于50岁患者,若有卵巢肿瘤伴CA125升高。
  则恶性者可能性太,有鉴别诊断意义。
  并发症:
  蒂扭转:成熟畸胎瘤最常见妇科常见急腹症
  ※蒂的构成:[U]由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管[/U]组成
  ※典型症状:突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐。
  妇科检查触及肿物张力大,压痛,尤以瘤蒂部压痛明显。
  破裂;感染;恶变。
  治疗:
  良性肿瘤:一经确诊,即应手术治疗;
  恶性肿瘤:治疗原则是手术为主,加用放、化疗的综合治疗
  化学治疗:卵巢上皮性癌对化疗较敏感。
  无性细胞瘤对放疗最敏感。
  随访与检查:
  卵巢癌易复发,应长期随访和监测。
  1年每3个月1次;
  2年视病情每4~6个月1次;
  5年以后者每年1次。
  应详细复习病史,仔细体格检查,排除复发定期检查肿瘤标记物;
  必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。
  【习题】
  52岁妇女,绝经6年,阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物,阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢
  A.纤维瘤
  B.浆液性囊腺瘤
  C.良性囊性畸胎瘤
  D.粘液性囊腺瘤
  E.卵泡膜细胞瘤
   [答疑编号500838140207]
  『正确答案』E
  最常见的卵巢肿瘤并发症是
  A.感染
  B.破裂
  C.出血
  D.恶变
  E.蒂扭转
   [答疑编号500838140208]
  『正确答案』E
  属于卵巢性索-间质细胞肿瘤的是
  A.胚胎癌
  B.颗粒细胞癌
  C.绒毛膜癌
  D.卵巢甲状腺肿
  E.畸胎瘤
   [答疑编号500838140209]
  『正确答案』B
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