2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（11）

会计考友

[B]第十一单元　分娩期并发症[/B][B][/B][B]?[/B]
[B]第一节　产后出血[/B]
　　[B]一、定义[/B]
　　PPH：胎儿娩出后24h内失血量＞500ml
　　产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
　　晚期产后出血：分娩后24h到6周内发生的子宫大量出血
　　
　　[B]二、病因[/B]
　　子宫收缩乏力（最常见）：约占80%
　　胎盘因素：致死病例的1/3～1/2、胎盘滞留、粘连、植入、残留
　　软产道损伤：宫颈3、9点处
　　　　　　　　阴道5、7点处
　　凝血功能的障碍：见于DIC、血液病
　　[B]三、诊断[/B]
　　1、胎盘娩出前出血
　　立即出血、色鲜红——软产道裂伤
　　稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离
　　2、胎盘娩出后出血
　　检查有无胎盘残留或副胎盘，检查子宫收缩情况
　　关注：有无软产道裂伤、凝血功能障碍
　　[B]三、诊断及处理[/B]
　　【病因诊断】
　　1、子宫收缩乏力
　　症状：间歇性阴道流血
　　体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降；宫底高、轮廓不清
　　诊断：收集阴道流血量
　　处理：促进子宫收缩、排空膀胱、按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱布填塞法
　　手术止血——血管结扎
　　介入栓塞、子宫切除
　　按摩子宫、宫腔填塞、子宫A结扎
　　2、胎盘因素
　　症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。[U]胎盘残留是引起产后出血的常见原因[/U]
　　诊断：检查娩出的胎盘胎膜
　　处理： 导尿、按摩子宫轻拉脐带协助娩出
　　　　　　部分剥离、粘连——帮助胎盘剥离、娩出、促进宫缩
　　　　　　残留、副胎盘——清宫
　　　　　　植入——手术切除子宫
　　　　　　胎盘已剥离，应立即取出，防止胎盘滞留。
　　手取胎盘、副胎盘
　　3、软产道裂伤
　　症状：胎儿娩出后流血不断，血色鲜红能自凝
　　诊断：检查软产道
　　处理：缝合裂伤
　　4、凝血功能障碍
　　症状：有凝血机制障碍的病史（羊水栓塞）
　　子宫大量出血或持续不断少量出血
　　出血不凝、不易止血
　　诊断：病史+实验室检查
　　处理：病因（输血）+止血
　　【习题】
　　产后出血最常见的原因是
　　A.胎盘滞留
　　B.软产道裂伤
　　C.子宫收缩乏力
　　D.凝血功能障碍
　　E.产妇精神过去紧张
　　 [答疑编号500838110101]
　　『正确答案』C
　　A.子宫收缩乏力　　　　B.软产道裂伤
　　C.胎盘剥离不全　　　　D.胎盘部分粘连 E凝血功能障碍
　　1.胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断
　　 [答疑编号500838110102]
　　『正确答案』A
　　2.胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断
　　 [答疑编号500838110103]
　　『正确答案』B
          
[B]第二节　羊水栓塞[/B]
　　[B]一、定义[/B]
　　在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。
　　妊娠过敏反应综合征
　　死亡率70%~80%，病情凶险。
　　[B]二、原因[/B]
　　羊水主要通过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环
　　胎膜破裂：胎膜与颈壁分离使血管损伤
　　宫腔内压力过高：急产、过强宫缩
　　子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
　　羊膜腔穿刺、大月份钳刮
　　[B]三、病理生理[/B]
　　· 羊水中有形物质（胎质、粘液、毳毛、胎便、蜕膜）
　　 → 机械阻塞较小的肺血管→肺A高压
　　 → 刺激肺组织产生释放：PGF2、PGE2、5-羟色安等
　　 缩血管物质使肺血管收缩→肺A高压
　　· 羊水内大量促凝血物质→启动凝血→DIC →大量血栓阻塞肺血管→反射性兴奋迷走N →肺小血管收缩→肺A高压
　　· 羊水内抗原→Ⅰ型变态反应→小支气管痉挛、分泌物↑
　　 肺通气、肺换气↓→反射性肺小血管痉挛→肺A高压
　　· 消耗性低凝、纤溶亢进→出血
　　[B]四、临床表现[/B]
　　发病时间：90%的病例发生在胎儿分娩过程中、滥用催产素、宫缩过强
　　前驱症状：寒战、烦躁、恶心、呕吐、气急、呛咳
　　典型临床经过：
　　1、休克期：心肺功能衰竭致休克
　　2、出血期：DIC引起的出血
　　3、肾衰期：急性肾衰竭
　　[B]五、诊断[/B]
　　病史+不明原因的休克
　　辅助检查：
　　1、[U]查羊水有形物质可确诊。[/U]
　　2、胸部X线：双飞弥漫点片状影沿肺门分布
　　　　　　　　肺不张、右心扩大
　　3、心功能检查：心电图、多普勒查
　　　　　　　　　　右心扩大、排出量↓
　　4、DIC检查：凝血功能
　　
　　[B]六、羊水栓塞的处理[/B]
　　1.供氧、抗过敏
　　①供氧（保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压），必要时气管切开； ①抗过敏（大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg快速静脉滴注）。
　　2.纠正肺动脉高压
　　盐酸罂粟碱30～90mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，为解除肺动脉高压的首选药；
　　[U]阿托品1mg加于5%葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。[/U]
　　氨茶碱250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。[U]松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛[/U]；
　　酚妥拉明10mg加于10%葡萄糖液10Oml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。
　　3.抗休克 补充血容量+纠正心衰
　　4.防治弥散性血管内凝血
　　[U]肝素钠[/U]：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。
　　有出血倾向：[U]输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，补充凝血因子[/U]。
　　抗纤溶：[U]氨基己酸[/U]
　　5.预防肾衰竭：少尿选用呋塞米20～40mg静脉注射，
　　或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml／min）。
　　6.预防感染
　　7.产科处理: [U]原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。[/U]
　　剖宫产或阴道助产[U]一旦有大出血即行手术切除子宫[/U]
          
　　[B]七、预防[/B]
　　宫缩[U]间歇[/U]时人工破膜
　　宫内窘迫、羊水浑浊应用缩宫素时、[U]避免过强宫缩[/U]
　　【习题】
　　· 抢救羊水栓塞的首要措施是
　　A.纠正DIC及继发纤溶
　　B.纠正呼吸循环衰竭
　　C.纠正肾功能衰竭
　　D.立即终止妊娠
　　E.切除子宫
　　 [答疑编号500838110104]
　　『正确答案』B
[B]第三节　子宫破裂[/B]
　　[B]一、定义[/B]
　　是指在妊娠晚期或分娩期[U]子宫体部或子宫下段发生破裂[/U]，是产科极严重的并发症。
　　
　　[B]二、原因[/B]
　　· 胎先露下降受阻！
　　· 疤痕子宫
　　· 损伤性子宫破裂
　　· 子宫收缩剂使用不当
　　[B]三、临床表现[/B]
　　（一）先兆子宫破裂：
　　· 症状：[U]下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安[/U]
　　· 体征：[U]1[/U][U]、病理性缩复环[/U]
　　[U]2[/U][U]、下腹压痛[/U]
　　[U]3[/U][U]、排尿困难、血尿[/U]
　　[U]4[/U][U]、胎心率改变或听不清[/U]
　　——先兆子宫破裂的四大主征！
　　（二）子宫破裂：
　　1、完全性子宫破裂：
　　· 症状：[U]突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后腹痛再现为全腹持续性疼痛；休克[/U]
　　· 体征：休克表现
　　全腹压痛、反跳痛、在腹壁下可扪及胎体、胎心消失
　　宫体位于胎体一侧阴道可能有鲜血流出
　　2、不完全性子宫破裂：肌层断裂、浆膜完整
　　症状：下腹疼痛、烦躁不安
　　体征：在子宫不全破裂处有明显压痛
　　如形成阔韧带血肿——在宫体一侧可触及逐渐增大、有压痛的包块儿胎心不规则
　　【鉴别诊断】胎盘早剥
　　[B]四、处理[/B]
　　先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）
　　尽快行剖宫产术
　　子宫破裂：原则是抢救休克[U]同时[/U]手术，子宫次全切，子宫全切，子宫修补
　　【习题】
　　A.子宫破裂　　　B.先兆子宫破裂
　　C.胎盘早剥　　　D.嵌顿性肩先露 E.脐带脱垂
　　1、经产妇，临产16h，破膜18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2cm，胎头双顶径9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是
　　 [答疑编号500838110105]
　　『正确答案』B
　　2、初产妇，临产5h，全腹痛1h，阴道少量出血。检查血压80/50mmHg，脉搏120次/分。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是
　　 [答疑编号500838110106]
　　『正确答案』C