2012中医执业医师考试辅导：再生障碍性贫血-中医

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【概述】
再生障碍性贫血是由于骨髓造血功能减退或衰竭，血细胞生长全部减少而引起的综合征。临床上除有进行性贫血外，可有出血倾向、反复感染等。发病原因多不清楚，原发性约占67%，仅一小部分为继发性，某些严重的感染、细菌、病毒、寄生虫的毒素抑制骨髓造血功能也可导致本病。根据其起病情况、血象和骨髓象的不同，可分为急性型和慢性型两类。本病以青壮年居多。再生障碍性贫血急性型预后较差，慢性型再生障碍性贫血如及时诊治，预后尚好。再生障碍性贫血属中医的“虚劳”、“血证”等范畴。
【病因病理】
再生障碍性贫血的病因为劳倦内伤，感受不正之气，或药物毒物戕伤气血，日久未复，致脾肾亏虚，精血生化不足所致。
病理变化为先天禀赋不足，复因外感六淫，药物毒物戕伐气血，或劳倦内伤等因素，导致脾气亏损，不能生化气血，气血不足；脾虚及肾，因虚致损，肾精亏损测骨髓不充，髓虚则精血不能复生。常有五脏相关见症：脾虚失于统血，心虚不能主血，肝虚失于藏血，肾虚精血亏损，内不能和调脏腑，外不能洒陈营卫经脉，卫外之力不足易罹外感发热。
【诊断要点】
1.临床表现主要为进行性贫血、出血及反复感染三大征候群。
2.急性型再生障碍性贫血起病急骤，进展迅速，常以体表及内脏出血、感染、发热为首起主要表现。慢性再生障碍性贫血起病和进展均缓慢，主要表现为贫血症状，出血及感染、发热较轻微。
3.体检可发现有贫血貌，皮肤黏膜瘀点、瘀斑等；贫血严重者有心脏扩大，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。肝、脾、淋巴结一般不肿大。
4.外周血呈全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少，网织红细胞绝对值减少。
5.骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低；或巨核细胞减少或消失；骨髓小粒成分中非造血细胞增多。
【辩证分型】
1.气血两虚症状：起病缓慢，面色少华，头晕，短气乏力，纳呆便溏。舌质淡，苔薄，脉虚弦。偶有肌衄。
证候分析；脾气亏虚，运化失司，水谷精微不能化生，气血生化乏源，气血不足，不能上荣头面，故见面色少华，头晕；不能充养形体，故短气乏力；脾虚失于健运，胃肠的纳谷及传化功能失常，故纳呆便溏；舌淡，苔薄，脉虚弦为气虚血少之征。
2.肝肾阴虚症状：面色苍白，头晕目眩，心烦失眠，耳鸣，腰腿酸软，咽干口燥，衄血、出血症状多见。舌尖红，苔薄，脉弦细数。
证候分析：肝肾不足，阴血不生，阴血既少，不能上荣于头面，故面色苍白，头晕目眩；阴虚生内热，虚火上扰，则心烦咽干；腰为肾之府，肾虚失养，故腰腿酸软；肾阴亏乏，髓海不足，脑失所养，则眩晕耳鸣；肝肾阴虚，虚火伤络而导致衄血、出血。舌尖红，脉弦细数均为肝肾阴虚之象。
3.脾肾阳虚症状：面色苍白或萎黄而晦黯无华，唇甲苍白，头晕目花，神疲乏力，耳鸣心悸，食少便塘，畏寒肢冷。舌淡胖，苦自，脉沉细。
证候分析：脾阳亏虚，不能运化水谷精微，气血生化乏源，致气血不足，故见面色苍白或萎黄而黯，唇甲苍白；气血亏虚不能荣上，则头晕目花，耳鸣；肾阳不足，失于温煦，故畏寒肢冷；脾肾阳虚，清阳不展，火不生土，故食少便溏；血不养心，则心悸阵作；舌淡胖，苔白，脉沉细均为阳气亏虚之象。
4.阴阳两虚症状：既有五心烦热，盗汗，口渴等阴虚见症，又有面白畏寒，面肢虚浮作肿，便搪等阳虚表现。
证候分析：脾虚及肾，因虚致损，阳损及阴，故阴阳两虚，因而可有肾阴不足，虚火易动的表现：五心烦热，盗汗，口渴；又有肾阳不足，阴寒内盛，失于温煦之表现：面白畏寒，面肢虚浮作肿，便溏等。
5 热毒营血症状：面色白，头晕或头痛神昏，壮热不退，衄血或吐血，便血，紫斑，多见月经漏下不止。舌淡，苔白腻或黄糙，脉虚大而数。
证候分析：先天禀赋不足，又感受不正之气，邪毒戕伤气血，致气阴两虚，故见面白，头晕，舌谈或苦黄糙，脉虚大而数；邪入营血，故壮热不退；邪陷心包则神昏谵语；邪热久羁，耗伤真阴，耗血动血而见吐血、便血、紫斑、崩漏等。
          
【分型治疗】
1 气血两虚治则：益气养血。
方药：八珍汤加减。
人参3克黄芪12克白术12克白芍12克当归 9克川芎 6克熟地 15克茯苓 12克甘草 6克大枣15克随症加减：心虚惊悸，加五味子6克、龙骨30克，以宁心安神；肌衄，加仙鹤草15克、旱莲草12克，以摄血止血。
2.肝肾阴虚治则：滋养肝肾。
方药：大补元煎加减。
人参3克熟地12克山茱萸9克杜仲12克枸杞子12克当归9克白芍12克首乌9克淮山药12克炙龟版9克甘草6克随症加减：见出血征象者，可去当归、杜仲；紫癜者，加旱莲草12克、女贞子12克、仙鹤草15克，以补肾养肝，凉血止血；鼻衄者，加白茅根15克、侧柏叶12克，凉血止血；如有发热，可加青蒿9克。地骨皮12克、丹皮12克，以清热凉血。
3.脾肾阳虚治则：温肾补脾，益气养血方药：右归丸加减党参15克黄芪15克白术12克茯苓12克熟地12克淮山药15克山莱美9克枸杞子12克鹿角胶9克菟丝子12克杜仲12克当归9克熟附块9克肉桂2克大枣15克甘草6克随症加减：畏寒便溏者，可加补骨脂9克、仙灵脾12克，以温肾通阳。
4.阴阳两虚治则：补阴益阳方药：肾阳虚者以右归丸为主；肾阴虚者以左归丸为主。
熟地9克淮山药12克山茱萸9克杜仲12克枸杞子9克菟丝子15克鹿角片12克龟版12克牛膝9克当归9克随症加减：偏阴虚者，加首乌12克、肉苁蓉滋补肾阴；偏阳虚者，加肉桂2克、附子9克温补肾阳。
5.热毒营血治则：解毒凉血。
方药：犀角地黄汤加减。
西洋参9克生地15克玄参12克丹皮15克赤芍9克犀角粉2克（吞）大青叶15克连翘9克随症加减：如出血重者，加十灰丸30克（包煎）凉血止血；神昏谵语者，加安宫牛黄丸1 丸，水磨喂服，或紫雪丹4克（吞服），以清心开窍。
【中成药】
1.复方胎盘片 每次4片，每日3次2.河车大造丸 每次4克，每日2次
【简便方】
1.人参3克煎汤送服，紫河车粉6克，每日2次，可益气补元，填精生髓。
2.黄芪12克、党参9克、当归9克、大枣7枚，水煎服，每日1 煎，分2次服。适用于气血两虚之贫血。
【其它疗法】
针灸疗法：取穴大椎、足三里、绝骨，以灸法治之，具有生血强壮作用。
食疗法：参芪羊肉汤：人参30克、黄芪50克、羊肉500克，入调料一起烧煮后食用，可健脾温肾，益气养血。
【注意事项】
1.应明确病因，立即对症治疗。
2.根据其血虚、出血和感染三方面表现，应遵循“急则治标，缓则治本”原则。
3.注意饮食调理，忌辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜和水果。
4.避风寒，防感冒，以防止感染。