2012临床执业医师考试辅导:内科外科(2)
第二单元 围手术期处理第一节 术前准备
一、围手术期的概念
按照手术的时限性,外科手术可分为三种:①急症手术:外伤性肠破裂、外伤所致胸腹腔内大血管破裂。②限期手术:各种恶性肿瘤根除术,③择期手术:良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。
二、一般准备
1.心理准备
2.生理准备
(1)为手术后变化做适应性锻炼:包括术前练习在床上大小便,在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法,术前2周应停止吸烟。
(2)输血和补液:
(3)预防感染:手术前,应采取多种措施提高患者的体质,预防感染。术中严格遵循无菌技术原则,手术操作轻柔,减少组织损伤等,是防止感染的重要环节。
预防性应用抗生素的指证
下列情况需要预防性应用抗生素:①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;②肠道手术;③操作时间长、创伤大的手术;④开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;⑤癌肿手术;⑥涉及大血管的手术;⑦需要植入人工制品的手术;⑧脏器移植术。
预防应用的原则是:①应用在细菌种植前,麻醉时开始应用;②应用时间要短,术后一般不超过1~2天;③不能代替手术的无菌操作。
(4)热量、蛋白质和维生素:普通的择期手术病人静息能量消耗(REE)增加10%左右。
(5)胃肠道准备:从术前8~12小时开始禁食,术前4小时开始禁止饮水
三、特殊准备
1.营养不良:术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值在30~35g/L,应补充富含蛋白质饮食予以纠正;如果低于30g/I或转铁蛋白
第二节 术后处理
一、常规处理
1.术后医嘱 按积压医疗常规处理。
2.监测 常规监测生命体征,记出入量,必要时测中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析及心电监护。
3.静脉输液
4.引流:乳胶片引流一般在术后1~2日拔除。烟卷式引流大都在72小时内拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后,即可拔除。T管大约需要2周以上。
二、卧位
全身麻醉尚未清醒的患者应平卧,头转向一侧,使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免吸入气管。蛛网膜下腔阻滞的患者,亦应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗致头痛。
施行颈、胸手术后,多采用高半坐位卧式,以便于呼吸及有效引流。
腹部手术后,多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以减少腹壁张力。
三、各种不适的处理
1.疼痛
2.呃逆 多为暂时性,多为神经中枢或膈肌直接刺激引起,对症处理。上腹部手术后出现顽固性呃逆应考虑膈下感染可能。
3.恶心、呕吐:常为麻醉反应。
四、胃肠道
腹部手术后患者可以进食的依据是:肛门已排气。
五、活动
六、缝线拆除
一般头、面、颈部在术后4~5日拆线,下腹部、会阴部在术后6~7日拆线,胸部、上腹部、背部、臀部手术7~9日拆线,四肢手术10~12日拆线(近关节处可适当延长),减张缝线14日拆线。
切口及愈合等级
切口分为三类:①清洁切口(1类切口)的手术等。
切口的愈合也分为三级:①甲级愈合,无不良反应。,需要做切开引流等处理。
应用上述分类分级方法,观察切口愈合情况并做记录。如乳腺纤维腺瘤切除术后愈合优良,则记以“Ⅰ/甲”;胃大部分除术切口血肿,则记以“Ⅱ/乙”,余类推。②乙级愈合,有不良反应,指愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。③丙级愈合,指切口化脓,指缝合的无菌切口,如甲状腺大部切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。②可能污染切口(Ⅱ类切口),指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者,也属此类。③污染切口(Ⅲ类切口),指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口,如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻手术、各部位脓肿引流
第三节 术后主要并发症
(一)术后出血
胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml,就提示有内出血。
(二)术后发热与低体温
1.发热 发热是术后最常见的症状,术后患者体温常超过37℃或高于38℃。
术后24小时内发热,常为非感染性发热。(血肿吸收、输血反应等)
术后3-6天发热最常见的原因是感染。
胃肠道手术后出现发热,多为革兰染色阴性杆菌感染。
2.低体温 多因麻醉药阻断体温调节过程、开腹或开胸手术热量散失、输注冷液体、库血。轻度无大碍,明显时应及时处理。
(三)呼吸系统并发症
1.肺膨胀不全 鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌。严重慢性阻塞性肺疾病患者,经吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时,应行支气管镜吸引。
2.术后肺炎 咳嗽和咳出脓痰,白细胞增加,胸部X线检查有渗出病变,即可确诊为肺炎。应做痰液细菌培养,同时应用抗生素。
3.肺脂肪栓塞 90%发生在骨、关节手术者,一旦发现即行呼气末正压通气和使用利尿剂。
(四)术后感染
(五)切口并发症
1.血肿
2.血清肿
3.切口裂开 切口裂开可以发生在全身各处,但多见于腹部及肢体邻近关节的部位,主要原因有:①营养不良,组织愈合能力差;②切口缝合技术有缺陷;③腹腔内压力突然增高的动作,如剧烈咳嗽,或严重腹胀。。除皮肤缝线完整而未裂开外,深层组织全部裂开,称部分裂开;切口全层裂开,有肠或网膜脱出者为完全裂开。
4.伤口感染
(六)泌尿系统并发症
1.尿潴留 下腹部热敷,轻柔按摩,用止痛镇静药解除切口疼痛,或用氨甲酰甲胆碱等药物,将有利于患者自行排尿、如采用上述措施无效,可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长,导尿时尿液量超过500mi者,应留置导尿管1~2日,有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变,如骶前神经损伤、前列腺肥大等,也需要留置导尿管。
2.尿路感染
【例题】
1.消毒指的是消灭清除环境中的
A.细菌
B.芽孢
C.细菌+病毒
D.病原体
E.微生物切口裂开常发生于后1周之内。往往在患者一次腹部突然用力时,自觉切口疼痛和突然松开,有淡红色液体自切口溢出
[答疑编号500758020201]
『正确答案』D
2.杀死细菌芽孢所需的温度和时间是
A.100℃,30min
B.110℃,30min
C.115℃,30min
D.125℃,30min
E.135℃,30min
[答疑编号500758020202]
『正确答案』D
(3~5题共用选项)
A.敷料
B.刀片、剪刀
C.金属器械
D.乳胶手套
E.输尿管导管
3.高压蒸汽灭菌法适用于
[答疑编号500758020203]
『正确答案』A
4.火烧法适用于
[答疑编号500758020204]
『正确答案』C
5.新洁尔灭浸泡1h适用于
[答疑编号500758020205]
『正确答案』B
6.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围区域范围至少
A.15cm
B.16cm
C.17cm
D.18cm
E.19cm
[答疑编号500758020206]
『正确答案』A
7.手术病人从术前12h禁食,4h禁水的主要目的是什么
A.减少切口感染的机率
B.防止术后腹胀
C.防止吻合口瘘
D.防止伤口裂开
E.防止麻醉或者手术过程中呕吐误吸
[答疑编号500758020207]
『正确答案』E
8.乳腺癌根治术术前禁食的时间是
A.4 小时
B.6 小时
C.8 小时
D.12 小时
E.24 小时
[答疑编号500758020208]
『正确答案』D
9.手术前不需要预防性应用抗生素的是
A.先天性心脏病手术
B.乳腺癌根治术
C.肾移植术
D.甲状腺腺瘤切除术
E.无张力性疝修补术
[答疑编号500758020209]
『正确答案』D
10.成人术前需要应用降压药的指标指的是超过
A.140/90mmHg
B.150/90mmHg
C.160/90mmHg
D.160/100mmHg
E.150/100mmHg
[答疑编号500758020210]
『正确答案』D
11.女性,62岁,诊断胃癌,血压160/100mmHg,中度贫血,消瘦,术前准备不是必要的项目是
A.纠正贫血
B.改善营养状态
C.检测肝功能
D.血压降至正常
E.血生化检查
[答疑编号500758020211]
『正确答案』D
12.疝气手术病人入院时血压150/96mmHg,针对此血压正确的处理是
A.术前用降压药
B.术前不用降压药
C.术中用降压药
D.术后不用降压药
E.术前术后均用降压药
[答疑编号500758020212]
『正确答案』B
13.心脏病患者手术耐受力最差的类型是:
A.房室传导阻滞
B.风湿性心脏病
C.高血压心脏病
D.急性心肌炎
E.冠状动脉粥样硬化型心脏病
[答疑编号500758020213]
『正确答案』D
14.糖尿病患者实行择期手术前,血糖和尿糖应该控制在
A.5.6~11.2mmol/L,+~++
B.5.7~11.2mmol/L,+~++
C.6.5~11.2mmol/L,+~++
D.5.6~11.2mmol/L,+
E.5.6~11.2mmol/L, ++
[答疑编号500758020214]
『正确答案』A
15.多器官疾病术前准备不正确的是
A.心衰需要控制3~4周
B.经常发作哮喘的病人术前可口服地塞米松
C.肝功能严重损害的病人不宜实行任何手术
D.肾功能不全病人在有效透析疗法的支持下可以耐受手术
E.糖尿病病人血糖应控制到正常
[答疑编号500758020215]
『正确答案』E
16.在6~12个月内曾经应用激素3天的病人,实行手术应该
A.术前1周给激素
B.术中给激素
C.术后给激素
D.术后2天给激素
E.不必给激素
[答疑编号500758020216]
『正确答案』E
17.手术后乳胶片拔除时间是在术后
A.1天
B.1~2天
C.2天
D.1周
E.3天
[答疑编号500758020217]
『正确答案』B
18.下列各种引流管不正确的处理是
A.要注意观察各种引流管是否通畅
B.详细记录引流液的量和色泽
C.T管引流可以在术后1周拔除
D.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管去除
E.烟卷引流一般72小时内拔除
[答疑编号500758020218]
『正确答案』C
19.全麻术后处置中错误的是
A.仰卧头低位
B.吸氧
C.心电监护
D.观察切口
E.观察引流管
[答疑编号500758020219]
『正确答案』A
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