2012临床执业医师考试辅导：内科外科(2)

会计考友

[B]第二单元　围手术期处理[/B]
[B]第一节　术前准备[/B]
　　[B]一、围手术期的概念[/B]
　　按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：外伤性肠破裂、外伤所致胸腹腔内大血管破裂。②限期手术：各种恶性肿瘤根除术,③择期手术：良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。
　　[B]二、一般准备[/B]
　　1.心理准备
　　2.生理准备
　　（1）为手术后变化做适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法，[U]术前2周应停止吸烟[/U]。
　　（2）输血和补液：
　　（3）预防感染：手术前，应采取多种措施提高患者的体质，预防感染。术中严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等，是防止感染的重要环节。
　　预防性应用抗生素的指证
　　下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。
　　预防应用的原则是：①应用在细菌种植前，麻醉时开始应用；②应用时间要短，术后一般不超过1～2天；③不能代替手术的无菌操作。
　　（4）热量、蛋白质和维生素：普通的择期手术病人静息能量消耗（REE）增加10%左右。
　　（5）胃肠道准备：[U]从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水
　　[B]三、特殊准备[/B]
　　1.营养不良：术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值在30～35g／L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g／I或转铁蛋白
[B]第二节　术后处理[/B]
　　[B]一、常规处理[/B]
　　1.术后医嘱 按积压医疗常规处理。
　　2.监测 常规监测生命体征，记出入量，必要时测中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析及心电监护。
　　3.静脉输液
　　4.引流：[U]乳胶片引流一般在术后1～2日拔除。烟卷式引流大都在72小时内拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。T管大约需要2周以上。[/U]
　　
　　[B]二、卧位[/B]
　　[U]全身麻醉尚未清醒的患者应平卧，头转向一侧[/U]，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔阻滞的患者，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。
　　[U]施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式[/U]，以便于呼吸及有效引流。
　　[U]腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位[/U]，以减少腹壁张力。
　　[B]三、各种不适的处理[/B]
　　1.疼痛
　　2.呃逆 多为暂时性，多为神经中枢或膈肌直接刺激引起，对症处理。[U]上腹部手术后出现顽固性呃逆应考虑膈下感染可能。[/U]
　　3.[U]恶心、呕吐：常为麻醉反应。[/U]
　　[B]四、胃肠道[/B]
　　[U]腹部手术后患者可以进食的依据是：肛门已排气。[/U]
　　[B]五、活动[/B]
　　[B]六、缝线拆除[/B]
　　[U]一般头、面、颈部在术后4～5日拆线，下腹部、会阴部在术后6～7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线，四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。[/U]
　　切口及愈合等级
　　切口分为三类：①[U]清洁切口（1类切口）的手术等。
　　切口的愈合也分为三级：①[U]甲级愈合，无不良反应。，需要做切开引流等处理。
　　应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并做记录。如乳腺纤维腺瘤切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”；胃大部分除术切口血肿，则记以“Ⅱ／乙”，余类推。[/U]②[U]乙级愈合，有不良反应，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。[/U]③[U]丙级愈合，指切口化脓[/U][/U]，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。②[U]可能污染切口（Ⅱ类切口）[/U]，指手术时可能带有污染的缝合切口，如[U]胃大部切除术[/U]等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③[U]污染切口（Ⅲ类切口）[/U]，指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如[U]阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻手术、各部位脓肿引流
          [/U]
[B]第三节　术后主要并发症[/B]
　　（一）术后出血
　　[U]胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血[/U]。
　　（二）术后发热与低体温
　　1.发热 发热是术后最常见的症状，术后患者体温常超过37℃或高于38℃。
　　[U]术后24小时内发热，常为非感染性发热。[/U]（血肿吸收、输血反应等）
　　[U]术后3-6天发热最常见的原因是感染。[/U]
　　[U]胃肠道手术后出现发热，多为革兰染色阴性杆菌感染。[/U]
　　2.低体温 多因麻醉药阻断体温调节过程、开腹或开胸手术热量散失、输注冷液体、库血。轻度无大碍，明显时应及时处理。
　　（三）呼吸系统并发症
　　1.肺膨胀不全 [U]鼓励咳嗽和深呼吸[/U]，经鼻气管吸引分泌。严重慢性阻塞性肺疾病患者，经吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。
　　2.术后肺炎 咳嗽和咳出脓痰，白细胞增加，胸部X线检查有渗出病变，即可确诊为肺炎。[U]应做痰液细菌培养，同时应用抗生素。[/U]
　　3.肺脂肪栓塞 90%发生在骨、关节手术者，一旦发现即行呼气末正压通气和使用利尿剂。
　　（四）术后感染
　　（五）切口并发症
　　1.血肿
　　2.血清肿
　　3.切口裂开 切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：①[U]营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者为完全裂开。
　　4.伤口感染
　　（六）泌尿系统并发症
　　1.[U]尿潴留[/U] 下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，或用氨甲酰甲胆碱等药物，将有利于患者自行排尿、如采用上述措施无效，可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500mi者，应留置导尿管1～2日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管。
　　2.[U]尿路感染[/U]
　　【例题】
　　1.消毒指的是消灭清除环境中的
　　A.细菌
　　B.芽孢
　　C.细菌+病毒
　　D.病原体
　　E.微生物[/U]切口裂开常发生于后1周之内。往往在患者一次[U]腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出[/U]
　　 [答疑编号500758020201]
『正确答案』D
　　2.杀死细菌芽孢所需的温度和时间是
　　A.100℃，30min
　　B.110℃，30min
　　C.115℃，30min
　　D.125℃，30min
　　E.135℃，30min
　　 [答疑编号500758020202]
『正确答案』D
　　（3～5题共用选项）
　　A.敷料
　　B.刀片、剪刀
　　C.金属器械
　　D.乳胶手套
　　E.输尿管导管
　　3.高压蒸汽灭菌法适用于
　　 [答疑编号500758020203]
『正确答案』A
　　4.火烧法适用于
　　 [答疑编号500758020204]
『正确答案』C
　　5.新洁尔灭浸泡1h适用于
　　 [答疑编号500758020205]
          
『正确答案』B
　　6.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围区域范围至少
　　A.15cm
　　B.16cm
　　C.17cm
　　D.18cm
　　E.19cm
　　 [答疑编号500758020206]
『正确答案』A
　　7.手术病人从术前12h禁食，4h禁水的主要目的是什么
　　A.减少切口感染的机率
　　B.防止术后腹胀
　　C.防止吻合口瘘
　　D.防止伤口裂开
　　E.防止麻醉或者手术过程中呕吐误吸
　　 [答疑编号500758020207]
『正确答案』E
　　8.乳腺癌根治术术前禁食的时间是
　　A.4 小时
　　B.6 小时
　　C.8 小时
　　D.12 小时
　　E.24 小时
　　 [答疑编号500758020208]
『正确答案』D
　　9.手术前不需要预防性应用抗生素的是
　　A.先天性心脏病手术
　　B.乳腺癌根治术
　　C.肾移植术
　　D.甲状腺腺瘤切除术
　　E.无张力性疝修补术
　　 [答疑编号500758020209]
『正确答案』D
　　10.成人术前需要应用降压药的指标指的是超过
　　A.140/90mmHg
　　B.150/90mmHg
　　C.160/90mmHg
　　D.160/100mmHg
　　E.150/100mmHg
　　 [答疑编号500758020210]
『正确答案』D
　　11.女性，62岁，诊断胃癌，血压160／100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是
　　A.纠正贫血
　　B.改善营养状态
　　C.检测肝功能
　　D.血压降至正常
　　E.血生化检查
　　 [答疑编号500758020211]
『正确答案』D
　　12.疝气手术病人入院时血压150／96mmHg，针对此血压正确的处理是
　　A.术前用降压药
　　B.术前不用降压药
　　C.术中用降压药
　　D.术后不用降压药
　　E.术前术后均用降压药
　　 [答疑编号500758020212]
『正确答案』B
　　13.心脏病患者手术耐受力最差的类型是：
　　A.房室传导阻滞
　　B.风湿性心脏病
　　C.高血压心脏病
　　D.急性心肌炎
　　E.冠状动脉粥样硬化型心脏病
　　 [答疑编号500758020213]
          
『正确答案』D
　　14.糖尿病患者实行择期手术前，血糖和尿糖应该控制在
　　A.5.6～11.2mmol/L，+～++
　　B.5.7～11.2mmol/L，+～++
　　C.6.5～11.2mmol/L，+～++
　　D.5.6～11.2mmol/L，+
　　E.5.6～11.2mmol/L， ++
　　 [答疑编号500758020214]
『正确答案』A
　　15.多器官疾病术前准备不正确的是
　　A.心衰需要控制3～4周
　　B.经常发作哮喘的病人术前可口服地塞米松
　　C.肝功能严重损害的病人不宜实行任何手术
　　D.肾功能不全病人在有效透析疗法的支持下可以耐受手术
　　E.糖尿病病人血糖应控制到正常
　　 [答疑编号500758020215]
『正确答案』E
　　16.在6～12个月内曾经应用激素3天的病人，实行手术应该
　　A.术前1周给激素
　　B.术中给激素
　　C.术后给激素
　　D.术后2天给激素
　　E.不必给激素
　　 [答疑编号500758020216]
『正确答案』E
　　17.手术后乳胶片拔除时间是在术后
　　A.1天
　　B.1～2天
　　C.2天
　　D.1周
　　E.3天
　　 [答疑编号500758020217]
『正确答案』B
　　18.下列各种引流管不正确的处理是
　　A.要注意观察各种引流管是否通畅
　　B.详细记录引流液的量和色泽
　　C.T管引流可以在术后1周拔除
　　D.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管去除
　　E.烟卷引流一般72小时内拔除
　　 [答疑编号500758020218]
　　『正确答案』C
　　19.全麻术后处置中错误的是
　　A.仰卧头低位
　　B.吸氧
　　C.心电监护
　　D.观察切口
　　E.观察引流管
　　 [答疑编号500758020219]
　　『正确答案』A