2012临床助理医师考试辅导：泌尿系统（2）
第二单元 急性肾小球肾炎大纲： 概念，诊断及鉴别，治疗
一、概念
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于beta-溶血性链球菌后所诱发的免疫反应，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。
二、临床表现
急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病。本病起病较急，大多预后良好，常可在数月内自愈。典型者具有以下表现：
1.尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
2.水肿 常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。
3.高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（考点：急性肾炎所致高血压，首选利尿剂）
4.肾功能异常 肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于l-2周后尿量渐增，
肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
5.充血性心衰
三、诊断与鉴别诊断 （考点）
链球菌感染后l～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。（巧记：老婆着急过三八节，可以随便买东西）
若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。其肾活检病理类型：常为弥漫性毛细血管内增生性肾炎（光镜：毛细血管内皮，系膜细胞肿胀、增生；电镜见肾小球基底膜和脏层上皮细胞之间有电子致密物质沉积，呈驼峰状）。
应注意与下列疾病相鉴别。
（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病
1.其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前
较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3～5d发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，一般不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
2.系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增） 临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
3.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 部分有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数天内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
（二）急进性肾小球肾炎
除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
（三）全身系统性疾病肾受累（了解）
系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
（四）肾活检（了解）
肾活检的指征为：
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
②病程超过2个月而无好转趋势者；
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
四、治疗（考点）
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析。本病为自限性疾病，不用糖皮质激素及细胞毒药物。
1.一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（3g/d以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者须限制液体入量。
2.治疗感染灶 反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后2周须注射青霉素。
3.对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。经休息、低盐和利尿斥高血压控制仍不满意时，可加用降血压药物。
4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析以帮助患者渡过急性期。一般不需要长期维持透析。
5.中医治疗。
【经典例题】不属于急性肾小球肾炎常见症状的是
A.血尿
B.可凹性水肿
C.高血压
D.发热
E.少尿
[答疑编号500837020101]
『正确答案』D
【经典例题】提示急性肾小球肾炎患者发病前曾患过猩红热的化验指标是
A.血沉
B.抗链“O”
C.血清补体
D.C反应蛋白
E.尿红细胞
[答疑编号500837020102]
『正确答案』B
【经典例题】男，32岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml/24h 。体检：全身皮肤未见皮疹，血压l50/100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐l23 umol/L。
1.根据上述临床表现最可能的诊断是
A.急性链球菌感染后肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.过敏性紫癜
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小管坏死
[答疑编号500837020103]
『正确答案』A
『答案解析』有前驱感染，之后出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压，肌酐偏高最可能是急性链球菌感染后肾炎。
2.该患者的治疗，下列不恰当的是
A.控制血压
B.消肿
C.低盐饮食
D.抗生素
E.补充白蛋白
[答疑编号500837020104]
『正确答案』E
『答案解析』肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但也不需要额外补充，但氮质血症时应限制蛋白质摄入。
3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300umol/L，对诊断最有价值的检查是
A.清洁中段尿培养
B.肾穿刺活检
C.肾脏ECT
D.肾脏B型超声检查
E.静脉肾盂造影
[答疑编号500837020105]
『正确答案』B
【经典例题】弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是
A.肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成
B.毛细血管内血栓形成及基底膜增厚
C.嗜中性粒细胞浸润及肾小球囊上皮细胞增生
D.毛细血管壁纤维素样坏死
E.毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生
[答疑编号500837020106]
『正确答案』E
【经典例题】急性肾炎最主要的治疗方法是
A.激素及免疫抑制剂
B.利尿剂消除浮肿
C.休息与控制病灶感染
D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
E.不需要治疗，因为大部分可自愈
[答疑编号500837020107]
『正确答案』C
【经典例题】 男性，19岁，感冒l周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压140/90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白++，红细胞+。Scr l76 umoL/L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用
A.利尿剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
D.糖皮质激素
E.钙离子拮抗剂
[答疑编号500837020108]
『正确答案』D
『答案解析』本病为自限性疾病，不宜用糖皮质激素及细胞毒药物。
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