2012临床助理医师考试辅导：泌尿系统（2）

会计考友

[B]第二单元　急性肾小球肾炎[/B][B][/B]
　　[B]大纲： 概念，诊断及鉴别，治疗[/B]
　　[B]一、概念[/B]
　　急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现[U]血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症[/U]。多见于beta-溶血性链球菌后所诱发的免疫反应，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。
　　[B]二、临床表现[/B]
　　急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于[U]前驱感染后1～3周[/U]（平均l0天左右）起病。本病起病较急，大多预后良好，常可在数月内自愈。典型者具有以下表现：
　　1.尿异常 几乎全部患者均有[U]肾小球源性血尿[/U]，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状。可伴有[U]轻、中度蛋白尿[/U]，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
　　2.水肿 常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度[U]可凹性水肿[/U]。
　　3.高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压，[B]常与钠水潴留有关[/B]，[B]利尿后血压可逐渐恢复正常[/B]。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。[U]（考点：急性肾炎所致高血压，首选利尿剂）[/U]
　　4.肾功能异常 肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。[B]多于l-2周后尿量渐增[/B]，
　　肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
　　5.充血性心衰
　　[B]三、诊断与鉴别诊断[/B] （考点）
　　[U]链球菌感染后l～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到恢复正常者[/U]，即可临床诊断为急性肾炎。（巧记：老婆着急过三八节，可以随便买东西）
　　若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。其肾活检[B]病理类型[/B]：常为弥漫性毛细血管内增生性肾炎（光镜：毛细血管内皮，系膜细胞肿胀、增生；电镜见肾小球基底膜和脏层上皮细胞之间有电子致密物质沉积，呈驼峰状）。
　　应注意与下列疾病相鉴别。
　　（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病
　　1.其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前
　　较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3～5d发病，[U]病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，一般不伴血清补体降低，[/U]少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
　　2.系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增） 临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴[B]肾病综合征[/B]，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有[U]持续性低补体血症，8周内不恢复。[/U]
　　3.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 部分有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清[U]C3[/U][U]一般正常，病情无自愈倾向[/U]。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数天内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
　　（二）急进性肾小球肾炎
　　除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
　　（三）全身系统性疾病肾受累（了解）
　　系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
　　（四）肾活检（了解）
　　[B]肾活检的指征为[/B]：
　　①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
　　②病程超过2个月而无好转趋势者；
　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
　　[B]四、治疗（考点）[/B]
　　本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析。[U]本病为自限性疾病，不用糖皮质激素及细胞毒药物[/U]。
　　1.一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（3g/d以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者须限制液体入量。
　　2.治疗感染灶 反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（[U]尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）[/U]可考虑做扁桃体摘除，术前、术后2周须注射青霉素。
　　3.对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。经休息、低盐和利尿斥高血压控制仍不满意时，可加用降血压药物。
　　4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析以帮助患者渡过急性期。一般不需要长期维持透析。
　　5.中医治疗。
　　【经典例题】不属于急性肾小球肾炎常见症状的是
　　A.血尿　　
　　B.可凹性水肿　　
　　C.高血压　　
　　D.发热　　
　　E.少尿
　　 [答疑编号500837020101]
　　『正确答案』D
　　【经典例题】提示急性肾小球肾炎患者发病前曾患过猩红热的化验指标是
　　A.血沉　　
　　B.抗链“O”　　
　　C.血清补体　　
　　D.C反应蛋白　　
　　E.尿红细胞
　　 [答疑编号500837020102]
　　『正确答案』B
          
　　【经典例题】男，32岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml/24h 。体检：全身皮肤未见皮疹，血压l50/100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐l23 umol/L。
　　1.根据上述临床表现最可能的诊断是
　　A.急性链球菌感染后肾炎
　　B.急性肾盂肾炎
　　C.过敏性紫癜
　　D.系统性红斑狼疮
　　E.急性肾小管坏死
　　 [答疑编号500837020103]
　　『正确答案』A
　　『答案解析』有前驱感染，之后出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压，肌酐偏高最可能是急性链球菌感染后肾炎。
　　2.该患者的治疗，下列不恰当的是
　　A.控制血压
　　B.消肿
　　C.低盐饮食
　　D.抗生素
　　E.补充白蛋白
　　 [答疑编号500837020104]
　　『正确答案』E
　　『答案解析』肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但也不需要额外补充，但氮质血症时应限制蛋白质摄入。
　　3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300umol/L，对诊断最有价值的检查是
　　A.清洁中段尿培养
　　B.肾穿刺活检
　　C.肾脏ECT
　　D.肾脏B型超声检查
　　E.静脉肾盂造影
　　 [答疑编号500837020105]
　　『正确答案』B
　　【经典例题】弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是
　　A.肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成
　　B.毛细血管内血栓形成及基底膜增厚
　　C.嗜中性粒细胞浸润及肾小球囊上皮细胞增生
　　D.毛细血管壁纤维素样坏死
　　E.毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生
　　 [答疑编号500837020106]
　　『正确答案』E
　　【经典例题】急性肾炎最主要的治疗方法是
　　A.激素及免疫抑制剂
　　B.利尿剂消除浮肿
　　C.休息与控制病灶感染
　　D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
　　E.不需要治疗，因为大部分可自愈
　　 [答疑编号500837020107]
　　『正确答案』C
　　【经典例题】 男性，19岁，感冒l周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压140/90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白++，红细胞+。Scr l76 umoL/L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用
　　A.利尿剂
　　B.血管紧张素转换酶抑制剂
　　C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
　　D.糖皮质激素
　　E.钙离子拮抗剂
　　 [答疑编号500837020108]
　　『正确答案』D
　　『答案解析』本病为自限性疾病，不宜用糖皮质激素及细胞毒药物。