2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（9）
第十单元 脑出血急性脑血管病的分类
根据病因病理可将脑血管病主要分为两大类，即缺血性和出血性
（一）缺血性卒中
短暂性脑缺血发作，脑动脉血栓形成，脑栓塞。
（二）出血性卒中
脑出血，蛛网膜下腔出血
（三）混合性卒中
发病时又有出血又有缺血性病损。
一、常见病因
最常见病因为高血压病。其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤以及抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现
高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。多在活动或情绪激动时发病，半数出现剧烈头痛，常伴呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达高峰。
（一）基底节区出血
壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍（表2-9-5-3）。
表2-9-5-3 基底节区出血的临床表现
部位
临床表现
壳核出血
常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可见双眼向病灶对侧凝视不能，失语（主侧半球）
丘脑出血
感觉障碍明显，短暂同向性偏盲，可有失语（主侧半球）。出血特点为：上下肢均等性瘫，深感觉障碍较突出；眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷运动
尾状核头出血
较少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时见对侧中枢性面舌瘫
（二）小脑出血
起病突然，数分钟内出现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现为病变侧肢体共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24小时内陷入昏迷，并出现脑干受压征象。晚期可因枕大孔疝死亡。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊。
（二）鉴别诊断
1.高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。
2.外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。
3.脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。
四、急性期治疗方法
（一）内科治疗
患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。①紧急处理血压；②控制血管源性脑水肿；③如有必要可早期（6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。
一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑；
A.内囊内侧和丘脑附近
B.外囊附近
C.桥脑
D.小脑
E.内囊内侧扩延至外囊附近
[答疑编号500841100101]
『正确答案』C
脑出血的内科疗法中，最重要是：
A.降低血压
B.控制出血
C.控制脑水肿，预防脑疝
D.加强护理，注意水与电解质平衡
E.气管切开，吸氧
[答疑编号500841100102]
『正确答案』C
患者男性，70岁。突然头痛、恶心、呕吐3小时。体检：血压190/115mmhg，口角右偏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧偏瘫。
1.病变可能定位于
A.右侧基底节区
B.左侧基底节区
C.桥脑
D.延脑
E.小脑
[答疑编号500841100103]
『正确答案』A
2.若病变继续发展，首先最可能出现的瞳孔变化是
A.右侧瞳孔先散大再缩小
B.右侧瞳孔先缩小再散大
C.左侧瞳孔先散大再缩小
D.左侧瞳孔先缩小再散大
E.双侧瞳孔散大
[答疑编号500841100104]
『正确答案』B
3.关于上述病例，目前下列处理不妥当的是
A.头颅CT检查
B.密切观察必要时紧急手术
C.脑血管造影检查（dsa）
D.加强脱水、止血、抗炎治疗
E.防止并发症
[答疑编号500841100105]
『正确答案』C
4.不久患者先一侧瞳孔扩大固定，而后死亡。根据神经系统的症状和体征，病人最可能是发生了
A.心肌梗死
B.枕骨大孔疝
C.海马钩回疝
D.小脑幕裂孔上疝
E.肺栓塞
[答疑编号500841100106]
『正确答案』C?
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