2012临床助理医师考试辅导:女性生殖系统(6)
第六单元 正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产;
妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;
妊娠满42周及以后分娩称过期产。
第一节 影响分娩的因素
一、产力
(一)子宫收缩力(主要产力)
1.节律性
2.对称性
3.极性
4.缩复作用
(二)腹肌及膈肌的收缩力
(三)肛提肌的收缩力
(一)子宫收缩力的特点
(1)节律性:临产开始时,宫缩间歇期5~6分钟,持续约30秒。随产程进展,宫缩间歇期渐短,持续时间渐长。宫口开全(10cm)后,宫缩间歇期仅1~2分钟,持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加,宫腔压力于临产初期升至25~30mmHg,至第一产程末增至40~60mmHg,于第二产程可高达100~150mmHg,而间歇期宫腔压力为6~12mmHg。此为子宫收缩力的节律性。
(2)对称性:正常宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制),以微波形式向宫底中线集中,左右对称,再以每秒2cm速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调遍及整个子宫。此为子宫收缩力的对称性。
(3)极性:宫缩以宫底部最强最持久,向下逐渐减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。
(4)缩复作用:每当子宫收缩时,子宫体部肌纤维缩短变宽,间歇时肌纤维重新松弛,但不能完全恢复到原来长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,能使宫腔内容积逐渐缩小,迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。此为子宫收缩力的缩复作用。
(二)腹肌及膈肌的收缩力
是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及膈肌收缩力使腹内压增高,促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效,能迫使胎儿娩出。腹压在第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。
(三)肛提肌的收缩力
有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时,能协助胎头仰伸及娩出;当胎盘降至阴道时,能协助胎盘娩出。
二、产道
(一)骨产道
1.入口平面:
——入口横径小则影响胎头入盆;
2.中骨盆平面:
——坐骨棘间径(中骨盆横径)小则影响胎头内旋转
3.出口平面:
——若:出口横径+后失状径≥15cm,则一般大小的胎头可经阴道分娩
4.骨盆轴、骨盆倾斜度
——≥60°影响衔接和分娩。
(二)软产道:
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道
——子宫下段
1.子宫下段——由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分,至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7~10cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。
2.生理性缩复环——由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称生理缩复环。
——宫颈
3.宫颈的变化:
宫颈管的消失+宫口的扩张
临产前的宫颈管长2~3cm,初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
——盆底软组织
4.盆底肌、阴道及会阴的变化
破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底,阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2~4mm,以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力,分娩时保护会阴不当,也容易造成裂伤。
三、胎儿因素:
1.胎儿大小
2.胎位
3.胎儿畸形
1.胎儿大小
胎头径线——
1)双顶径
(影响入盆的径线)
2)枕额径(衔接径线)
3)枕下前囟径
(俯屈后以此径线通过产道)
4)枕颏径
2.胎位
枕先露是胎头先通过产道,矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时,由于分娩过程中颅骨重叠,使胎头变形、周径变小,有利于胎头娩出。
臀先露时,胎臀先娩出,阴道扩张不充分,胎头娩出时头颅无变形,使后出胎头娩出困难
肩先露时,妊娠足月胎儿不能通过产道。
3.胎儿畸形
胎儿畸形(如脑积水、联体儿等),通过产道常发生困难。
四、精神心理因素
虽然分娩是生理现象,分娩应激既可以产生生理上的,也可以产生精神心理上的。产妇一系列精神心理因素,能够影响机体适应力和健康。开展家庭式产房,允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩,使产妇精神状态良好,体力充沛,顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程,降低剖宫产率,减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。
第二节 枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见,以枕左前位分娩机制为例说明。
衔接
下降
俯屈
内旋转
仰伸
复位及外旋转
胎儿娩出
◇连续进行,间断下降;
◇以儿头的最小径线通过母体的最大径线
衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。
衔接的姿势:半俯屈状态
衔接的径线:枕额径
衔接的部位:
枕额径与骨盆入口斜径重叠,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
衔接时间:
初产妇预产期前1~2周
经产妇分娩发动开始后
枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是
A.双顶径
B.双颞径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
[答疑编号500838060101]
『正确答案』D?
下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称下降
间歇性
①宫缩时通过羊水传导,压力经胎轴传至胎头;
②宫缩时宫底直接压迫胎臀;
③胎体伸直伸长;
④腹肌收缩使腹压增加。
俯屈
时间:胎头下降至骨盆底,遇肛提肌阻力时
意义:通过产道的径线由枕额径→枕下前囟径俯屈后胎头以此最小径线通过产道
内旋转
胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作;
时间:第一产程末
意义:胎头适应中骨盆及出口平面前后径>横径的特点,有利胎头下降;
仰伸
时间:胎头继续下降达阴道外口后,以耻骨联合为支点进行的动作。
机制:胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。
顶 → 眼 → 鼻 → 口 → 颏相继娩出
当胎头仰伸时,胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
复位和外旋转
胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部再向左旋转45°称复位。
胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向前向中线旋转45°时,胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45°;以保持胎头与胎肩的垂直关系,称外旋转。
复位45°+外旋转45°,方向相同
胎儿娩出
前肩(耻骨弓下)先娩出,后肩娩出,胎体及肢体以侧位随之娩出
第三节 先兆临产及临产的诊断
一、先兆临产:
1.假临产——短/弱/无效/夜间出现
2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快
3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象
二、临产的诊断:
临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
第四节 产程的分期及临产处理
总产程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
(1)第一产程(宫颈扩张期):从开始出现规律宫缩至宫口开全(10cm)。初产妇需11~12小时;经产妇需6~8小时。
(2)第二产程(胎儿娩出期):从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1~2小时,不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者。
(3)第三产程(胎盘娩出期):从胎儿娩出至胎盘娩出,需5~15分钟,不应超过30分钟。
一、第一产程的临床经过及处理
(一)临床表现
1.规律宫缩
2.宫口扩张
3.胎头下降
4.胎膜破裂
(二)处理:多采用产程图,使产程进展一目了然。
(1)子宫收缩:人工/胎儿监护仪描记宫缩曲线
(2)胎心:潜伏期每1~2h/次, 活跃期每15~30min/次
(3)宫口扩张及胎头下降:
潜伏期 0~3cm (6~8h) >16h潜伏期延长
活跃期3~10cm (4~8h) >8h活跃期延长
坐骨棘平面是判断胎头下降高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以“0”表达,上为“—”,下为“+”
(4)胎膜破裂(简称破膜);
胎膜多在宫口近开全时自然破裂,前羊水流出。一旦发现胎膜破裂,应立即听胎心,并观察羊水性状和流出量,有无宫缩,同时记录破膜时间。(一听,二看,三摸,四记)
破膜>12h尚未分娩预防性应用抗生素,防止宫内感染。
破膜后流出的羊水混浊代表胎儿窘迫。
人工破膜加速产程进展的适应症(在后面的异常分娩会讲到)
(5)血压:宫缩时血压常升高5~10mmHg,间歇期恢复原状。每隔4~6小时测量一次。
(6)饮食与活动:鼓励产妇少量多次进食,以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜,产妇可在病室内走动,有助于加速产程进展。(胎膜破裂以后必须卧床防止脐带脱垂)
(7)排尿与排便:应鼓励产妇每2~4小时排尿一次。初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,可行温肥皂水灌肠,加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等,不宜灌肠。
(8)肛门检查:应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度,是否已破膜,骨盆腔大小,确定胎位以及胎头下降程度。
(9)阴道检查:适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时。阴道检查可取代肛门检查。
二、第二产程的临床经过及处理
(一)临床表现:
1.自然破膜、人工破膜
2.宫缩增强、排便感
3.胎头拨露
4.胎头着冠
(二)处理
(1)会阴撕裂诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等,均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断,行会阴侧切。
(2)密切监测胎心:每5~10分钟听一次胎心,有条件用胎儿监护仪监测。
(3)指导产妇屏气:正确运用腹压是缩短第二产程的关键,能加速产程进展。
(4)接产准备:初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,做好接产准备工作。
(5)接产
接产要领——保护会阴同时,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。预防会阴撕裂的关键。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
会阴切开——会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不能避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者。
三、第三产程的临床经过及处理
(一)临床表现:
胎盘剥离的征象——
①宫体变硬呈球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;
②剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;
③阴道少量流血;(胎儿娩出过程中没有阴道出血)
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。
(二)处理
1.新生儿处理:
①清理呼吸道
②处理脐带
③新生儿阿普加(Apgar)评分
④处理新生儿
——新生儿阿普加(Apgar)评分
出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据
体征 0分 1分 2分
心率 0
10分
正常新生儿
4~7分
轻度(青紫)窒息
清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
0~3分
重度(苍白)窒息
缺氧严重需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。
对缺氧较严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟时再次评分,直至连续两次评分均≥8分。
2.协助胎盘娩出:压→牵→转
3.检查胎盘胎膜:是否完整,有无幅胎盘
4.查软产道:有无裂伤
5.预防产后出血:催产素(增强子宫收缩,防止产后出血)
正常分娩出血量多不超过300ml。
遇有产后出血高危因素的产妇,可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10~20U。
也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入内加缩宫素1OU的0.9%氯化钠注射液20ml,均能促使胎盘迅速剥离减少出血。
若第三产程超过30分钟,胎盘仍未排出且出血不多时,应排空膀胱后,再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂,仍不能使胎盘排出行手取胎盘术。
若胎盘娩出后出血较多时,可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2~0.4mg,并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
【真题】
1.临产后正常的子宫收缩起自( )
A.宫底部
B.宫颈部
C.子宫下段
D.两侧宫角部
E.两侧子宫侧壁
[答疑编号500838060201]
『正确答案』D
2.临产后的宫颈变化,正确的是( )
A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状,逐渐短缩直至消失
B.初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多
C.经产妇宫颈管先消失,宫口后扩张居多
D.前羊水囊形成使宫口不易扩张
E.破膜后胎先露部直接压迫宫颈,影响宫口扩张
[答疑编号500838060202]
『正确答案』A
【真题】
1.正式发动分娩的主要表现为( )
A.见红
B.下腹隐痛
C.宫颈变软
D.规律宫缩
E.胎先露部衔接
[答疑编号500838060203]
『正确答案』D
【真题】
1.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过( )
A.8小时
B.10小时
C.12小时
D.14小时
E.16小时
[答疑编号500838060204]
『正确答案』E
2.26岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩8小时。血压110/70mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2700g,枕左前位,胎心率正常。肛查宫口开大3cm,S=0。正确处置应是( )
A.不需干涉产程进展
B.静脉推注地西泮10mg
C.静脉缓注25%硫酸镁16ml
D.静脉滴注缩宫素
E.行人工破膜
[答疑编号500838060205]
『正确答案』A
页:
[1]