2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（6）

会计考友 · 发表于 2012-8-18 22:55:00

[B]第六单元　正常分娩[/B]
　　妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。
　　妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；
　　妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；
　　妊娠满42周及以后分娩称过期产。
　　第一节　影响分娩的因素
　
　　[B]一、产力[/B]
　　（一）子宫收缩力（主要产力）
　　1.节律性
　　2.对称性
　　3.极性
　　4.缩复作用
　　（二）腹肌及膈肌的收缩力
　　（三）肛提肌的收缩力
　　（一）子宫收缩力的特点
　　（1）节律性：临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加，宫腔压力于临产初期升至25～30mmHg，至第一产程末增至40～60mmHg，于第二产程可高达100～150mmHg，而间歇期宫腔压力为6～12mmHg。此为子宫收缩力的节律性。
　　（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。此为子宫收缩力的对称性。
　　（3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。
　　（4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。此为子宫收缩力的缩复作用。
　　（二）腹肌及膈肌的收缩力
　　是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及膈肌收缩力使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出。腹压在第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。
　　（三）肛提肌的收缩力
　　有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。
　　[B]二、产道[/B]
　　（一）骨产道
　　1.入口平面：
　　 ——入口横径小则影响胎头入盆；
　　2.中骨盆平面：
　　——坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转
　　3.出口平面：
　　——若：出口横径+后失状径≥15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩
　　4.骨盆轴、骨盆倾斜度
　　——≥60°影响衔接和分娩。
　　（二）软产道：
　　由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道
　　——子宫下段
　　1.子宫下段——由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。
　　2.生理性缩复环——由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。
　　——宫颈
　　3.宫颈的变化：
　　宫颈管的消失+宫口的扩张
　　临产前的宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
　　——盆底软组织
　　4.盆底肌、阴道及会阴的变化
　　破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2～4mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。

　　[B]三、胎儿因素：[/B]
　　1.胎儿大小
　　2.胎位
　　3.胎儿畸形
　　1.胎儿大小
　　胎头径线——
　　1）双顶径
　　（影响入盆的径线）
　　2）枕额径（衔接径线）
　　3）枕下前囟径
　　（俯屈后以此径线通过产道）
　　4）枕颏径
　　2.胎位
　　枕先露是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。
　　臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难
　　肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。
　　3.胎儿畸形
　　胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。
　　[B]四、精神心理因素[/B]
　　虽然分娩是生理现象，分娩应激既可以产生生理上的，也可以产生精神心理上的。产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。
[B]第二节　枕先露的分娩机制[/B]
　　分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，以枕左前位分娩机制为例说明。
　　衔接
　　下降
　　俯屈
　　内旋转
　　仰伸
　　复位及外旋转
　　胎儿娩出
　　◇连续进行，间断下降；
　　◇以儿头的最小径线通过母体的最大径线
　　衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。
　　衔接的姿势：半俯屈状态
　　衔接的径线：枕额径
　　衔接的部位：
　　枕额径与骨盆入口斜径重叠，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
　　衔接时间：
　　初产妇预产期前1～2周
　　经产妇分娩发动开始后
　　枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是
　　A.双顶径
　　B.双颞径
　　C.枕下前囟径
　　D.枕额径
　　E.枕颏径
　　 [答疑编号500838060101]
　　『正确答案』D?
　　下降
　　胎头沿骨盆轴前进的动作称下降
　　间歇性
　　①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；
　　②宫缩时宫底直接压迫胎臀；
　　③胎体伸直伸长；
　　④腹肌收缩使腹压增加。
　　俯屈
　　时间：胎头下降至骨盆底，遇肛提肌阻力时
　　意义：通过产道的径线由枕额径→枕下前囟径俯屈后胎头以此最小径线通过产道　　
　　内旋转
　　胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作；
　　时间：第一产程末
　　意义：胎头适应中骨盆及出口平面前后径＞横径的特点，有利胎头下降；
　　仰伸
　　时间：胎头继续下降达阴道外口后，以耻骨联合为支点进行的动作。
　　机制：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。
　　顶 → 眼 → 鼻 → 口 → 颏相继娩出
　　当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
　　复位和外旋转
　　胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°称复位。
　　胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°；以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。
　　复位45°+外旋转45°，方向相同
　　胎儿娩出
　　前肩（耻骨弓下）先娩出，后肩娩出，胎体及肢体以侧位随之娩出

[B]第三节　先兆临产及临产的诊断[/B]
　　[B]一、先兆临产：[/B]
　　[U]1.[/U][U]假临产——短/弱/无效/夜间出现[/U] 　　
　　[U]2.[/U][U]胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快 [/U]　　
　　[U]3.[/U][U]见红——分娩即将开始比较可靠的征象[/U] 　　
　　[B]二、临产的诊断：[/B]
　　[U]临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。[/U] 　　
[B]第四节　产程的分期及临产处理[/B]
　　[U]总产程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。[/U] 　　
　　[U]（1）第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。[/U] 　　
　　[U]（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。[/U] 　　
　　[U]（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。[/U] 　　
　　[B]一、第一产程的临床经过及处理[/B]
　　（一）临床表现
　　1.规律宫缩
　　2.宫口扩张
　　3.胎头下降
　　4.胎膜破裂
　　（二）处理：多采用产程图，使产程进展一目了然。
　　（1）子宫收缩：人工/胎儿监护仪描记宫缩曲线
　　（2）[U]胎心：潜伏期每1～2h/次, 活跃期每15～30min/次 [/U]　　
　　（3）宫口扩张及胎头下降：
　　[U]潜伏期 0～3cm （6～8h）＞16h潜伏期延长[/U] 　　
　　[U]活跃期3～10cm （4～8h）＞8h活跃期延长[/U] 　　
　　坐骨棘平面是判断胎头下降高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达，上为“—”，下为“+”
　　（4）胎膜破裂（简称破膜）；
　　胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。（一听，二看，三摸，四记）
　　[U]破膜＞12h尚未分娩预防性应用抗生素，防止宫内感染。[/U] 　　
　　[U]破膜后流出的羊水混浊代表胎儿窘迫。[/U] 　　
　　人工破膜加速产程进展的适应症（在后面的异常分娩会讲到）
　　（5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。
　　（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。（[U]胎膜破裂以后必须卧床防止脐带脱垂[/U]）
　　（7）排尿与排便：[U]应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。[/U]
　　（8）肛门检查：应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
　　（9）阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时。阴道检查可取代肛门检查。
   　　[B]二、第二产程的临床经过及处理[/B]
　　（一）临床表现：
　　1.自然破膜、人工破膜
　　2.宫缩增强、排便感
　　[U]3.[/U][U]胎头拨露[/U]
　　[U]4.[/U][U]胎头着冠[/U]
　　（二）处理
　　（1）[U]会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断，行会阴侧切。[/U]
　　（2）[U]密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。[/U]
　　（3）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
　　（4）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。
　　（5）接产
　　接产要领——保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。[U]预防会阴撕裂的关键。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。[/U]
　　会阴切开——会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
　　[B]三、第三产程的临床经过及处理[/B]
　　（一）临床表现：
　　[U]胎盘剥离的征象——[/U]
　　[U]①[/U][U]宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；[/U]
　　[U]②[/U][U]剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；[/U]
　　[U]③[/U][U]阴道少量流血；（胎儿娩出过程中没有阴道出血）[/U]
　　[U]④[/U][U]接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。[/U]
　　（二）处理
　　1.新生儿处理：
　　①清理呼吸道
　　②处理脐带
　　③新生儿阿普加（Apgar）评分
　　④处理新生儿
　　——新生儿阿普加（Apgar）评分
　　[U]出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据[/U]
　　体征　　　　　0分　　　　　1分　　　　　　　2分
　　心率　　　　　0　　　　　　

[TR]

[TD]

10分[/TD]

[TD]

正常新生儿[/TD]

[TD]

　[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

4～7分[/TD]

[TD]

轻度（青紫）窒息[/TD]

[TD]

清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

0～3分[/TD]

[TD]

重度（苍白）窒息[/TD]

[TD]

缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。[/TD][/TR]

　　对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
　　2.协助胎盘娩出：压→牵→转
　　3.检查胎盘胎膜：是否完整,有无幅胎盘
　　4.查软产道：有无裂伤
　　5.[U]预防产后出血：催产素（增强子宫收缩，防止产后出血）[/U]
　　[U]正常分娩出血量多不超过300ml。[/U]
　　遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U。
　　也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入内加缩宫素1OU的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。
　　若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出行手取胎盘术。
　　若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
　　【真题】
　　1.临产后正常的子宫收缩起自（　）　　
　　A.宫底部
　　B.宫颈部
　　C.子宫下段
　　D.两侧宫角部
　　E.两侧子宫侧壁
　　 [答疑编号500838060201]
　　『正确答案』D
　　2.临产后的宫颈变化，正确的是（　）　　
　　A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失
　　B.初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多
　　C.经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多
　　D.前羊水囊形成使宫口不易扩张
　　E.破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张
　　 [答疑编号500838060202]
　　『正确答案』A
　　【真题】
　　1.正式发动分娩的主要表现为（　）　　
　　A.见红
　　B.下腹隐痛
　　C.宫颈变软
　　D.规律宫缩
　　E.胎先露部衔接
　　 [答疑编号500838060203]
　　『正确答案』D
　　【真题】
　　1.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过（　）　　
　　A.8小时
　　B.10小时
　　C.12小时
　　D.14小时
　　E.16小时
　　 [答疑编号500838060204]
　　『正确答案』E
　　2.26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压110／70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是（　）　　
　　A.不需干涉产程进展
　　B.静脉推注地西泮10mg
　　C.静脉缓注25%硫酸镁16ml
　　D.静脉滴注缩宫素
　　E.行人工破膜
　　 [答疑编号500838060205]
　　『正确答案』A

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[考试辅导] 2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（6）