2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（13）
第十三单元 女性生殖系统炎症?第一节 生殖道生理防御机制
女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一。正常情况下，女性生殖道具有生理防御机制。当生理防御机制被破坏、机体免疫功能降低、内分泌改变、内源性菌群失调或外源性致病菌侵入时，均可导致炎症发生。
（一）解剖学机制
1.两侧大阴唇自然合拢，掩盖阴道口。
2.阴道前、后壁紧贴，防止外界污染。
3.宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强，宫颈内口紧闭，宫颈管有黏液栓。
4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液中含有乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染
5.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动，有助于阻止病原体逆行性侵入。
（二）阴道生态平衡
正常阴道内虽有多种细菌存在，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。
在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。
生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚，并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4），抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用。
正常阴道菌群中，以产生过氧化氢（H2O2）的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的H2O2及其他抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌。阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症发生。
第二节 细菌性阴道病
☆ 病因：阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。乳酸杆菌减少，厌氧菌繁殖。
（以加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染），临床及病理特征无炎症改变
☆ 临床表现：阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，灰白色、均匀一致、粘度低
☆ 诊断：1.均匀、稀薄、灰白色阴道分泌物；
2.阴道PH＞4.5；
3.胺臭味实验阳性；
4.线索细胞阳性
以上4项中有3项即可诊断
☆ 治疗：抗厌氧菌药物，甲硝唑
第三节 外阴阴道假丝酵母菌性阴道炎（VVC）
病因病原体：假丝酵母菌（念珠菌）
发病诱因： 妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素；
传播途径：内源性传染为主，即自身感染；
临床表现：
症状：外阴瘙痒、灼痛；白带呈白色稠厚豆渣样。
体征：阴道粘膜充血、可附着白色膜状物、急性期见糜烂及浅表溃疡、单纯性VVC / 复杂性VVC
诊断：分泌物中找到白色假丝酵母菌可确诊；
治疗：1.消除诱因
2.杀菌剂：克霉唑、咪康唑、制霉菌素等；（局部或全身用药）
3.性伴侣治疗：15%
4.合并妊娠的治疗：局部治疗
治愈标准：
VVC治疗结束后7～14日
和下次月经干净后进行随访，
两次随访病原体检查均为阴性为治愈。
第四节 滴虫性阴道炎
病因病原体：阴道毛滴虫
传播途径：直接传染（性病）或间接传染
临床表现：潜伏期4～28天
症状：黄绿色稀薄泡沫状白带、有臭味
合并感染可呈脓性、外阴瘙痒、灼痛；
体征：阴道粘膜充血、“草莓样”宫颈、后穹窿有多量泡沫状白带。
诊断：生理盐水悬滴法
治疗：1.全身用药：甲硝唑（灭滴灵）；
2.局部用药：酸性环境+甲硝唑；
3.治愈标准：连续3次月经后阴道滴虫检查阴性为治愈.
治疗中注意事项：
☆ 下次月经干净后巩固治疗一疗程；
☆ 内裤及毛经等煮沸5～10min；
☆ 丈夫同时治疗；
妊娠期治疗：局部用药
各种阴道炎的鉴别诊断
鉴别要点
滴虫阴道炎
假丝酵母菌病
老年性阴道炎
细菌性阴道病
病因
阴道毛滴虫
假丝酵母菌菌
雌激素下降，阴道防御力降低
致病菌入侵繁殖
阴道内菌群失调
乳杆菌减少
厌氧菌繁殖
阴道内环境
传播途径
pH5.2～6.6
直接和间接传染
pH4.0～4.7
自身直接及间接
pH增高
自身传染
pH5.0～5.5
自身传染
临床表现
白带量多、稀薄泡沫状及外阴瘙痒
外阴瘙痒灼痛
白带呈白色凝乳块状或豆渣样
白带增多及外阴瘙痒
白带稀薄淡黄色或血样脓性
白带增多伴轻微瘙痒
白带灰白、均质、稀薄、鱼腥臭味
阴道粘膜
红肿、出血点草莓状外观
有白色膜状物擦除后见粘膜红肿
糜烂或溃疡
阴道萎缩状充血、出血点
阴道粘膜无充血
实验室检查
悬滴法
悬滴法
悬滴法 宫颈刮片
胺臭味试验阳性线索细胞
防治
酸性溶液冲洗阴道
甲硝唑
全身局部同时用药
夫妻同治
碱性溶液冲洗
袪除易感因素
抗真菌药
阴道给药
酸性溶液冲洗
小剂量雌激素
甲硝唑、氧氟沙星
阴道给药
酸性溶液冲洗
甲硝唑全身
局部同时用药
【习题】
白色稠厚呈凝乳块状白带主要见于
A.滴虫阴道炎
B.细菌性阴道病
C.淋菌性阴道炎
D.萎缩性阴道炎
E.外阴阴道假丝酵母菌病
[答疑编号500838130101]
『正确答案』E
哺乳期妇女患滴虫性阴道炎，适宜的治疗方法是
A.甲硝唑口服
B.甲硝唑栓置入阴道
C.甲硝唑口服及置入阴道
D.1%龙胆紫涂阴道粘膜
E.己烯雌酚置入阴道
[答疑编号500838130102]
『正确答案』B
第五节 盆腔炎
☆概念：女性内生殖器及其周围组织的炎症。
发生于有月经、性活跃期妇女.（生理防御屏障被破坏）
☆ 急性盆腔炎；
☆ 慢性盆腔炎；
☆发病诱因：
1.性活动与年龄 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。年轻者容易发生盆腔炎性疾病，可能与性活动频繁、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈黏液的机械防御功能较差有关。
2.下生殖道感染 下生殖道的性传播疾病。如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎症的发生密切相关。
3.宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。
4.性卫生不良 经期性交，使用不洁的月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体、不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎症的发生率高。
5.邻近器官炎症直接蔓延 阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。
6.盆腔炎症再次急性发作 盆腔炎症所致的盆腔广泛粘连，输卵管损伤，输卵管防御能力下降，易造成再次感染，导致急性发作。
☆病原体：
☆ 内源性→原寄居于阴道内的菌群；
☆ 外源性→性传播疾病的病原体。淋菌、衣原体
☆感染途径：
☆ 沿生殖道上行蔓延→淋病双球菌
（非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径）
☆ 经淋巴系统蔓延→一般细菌
（产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径）
☆ 经血循环传播→结核菌感染
☆ 直接蔓延→阑尾炎引起右侧输卵管炎
※ 慢性性盆腔炎
病因：急性盆腔炎未能彻底治愈；患者体质差病情迁延；沙眼衣原体所致输卵管炎病情顽固、可反复急性发作。
病理：
◇慢性子宫内膜炎→见于产后、流产后、剖宫产后胎盘、胎膜残留感染；绝经后老年妇女，内膜菲薄易受细菌感染。
◇慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 →双侧居多、伞端和峡部因炎症粘连闭锁，浆液渗出形成积水；腊肠样外观；炎症波及卵巢，与之粘连并贯通形成输卵管卵巢囊肿；
◇慢性盆腔结缔组织炎： →慢性宫颈炎沿淋巴管蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生，变硬，范围广泛则宫旁组织增厚，可使子宫固定。
诊断：
1.慢性盆腔痛：瘢痕粘连、盆腔充血引起的下腹部坠涨、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交及月经前后加剧；
2.不孕及异位妊娠：输卵管阻塞导致；
3.月经异常：盆腔淤血可致经量增多；卵巢功能受损可致月经失调；子宫内膜炎常有月经不规则；老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物；
4.全身症状：低热，易感疲倦，神经衰弱；
5.体征：
子宫内膜炎 →子宫大、压痛、宫颈举痛；输卵管炎 →触到条索状物，有压痛；输卵管积水、输卵管卵巢积水→囊性肿物、活动受限；盆腔结缔组织炎→子宫后倾固定；→ 两侧有片状增厚、压痛；→宫骶韧带增粗、变硬、有触痛；
6.腹腔镜：
治疗：综合治疗！
1.子宫内膜炎：
产后、流传后怀疑有胎盘、胎膜残留→抗生素治疗后刮宫；老年性子宫内膜炎→抗生素+小剂量雌激素；
2.输卵管炎或输卵管卵巢炎：
（1）物理疗法；促进盆腔血液循环、改善组织营养状态、提高新陈代谢、以利炎症的吸收和消退。
激光、短波、超短波、微波、离子透入。
（2）中药治疗；
（3）抗生素治疗：效果不好、急性期用、合同抗衣原体药物；
（4）其他：α-抗胰蛋白酶、透明质酸酶肌注以利粘连吸收；
（5）手术治疗：以彻底治愈为原则。
3. 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：手术治疗（造口术、开窗术、切除术）
※ 生殖器结核：
又称结核性盆腔炎。好发于输卵管（85～95%），
是原发不孕的主要原因。
病理：输卵管结核、子宫内膜结核、宫颈结核、卵巢结核、盆腔腹膜结核
临床表现：不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状（结核中毒症状）
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