2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（13）

会计考友 · 发表于 2012-8-18 22:55:04

[B]第十三单元　女性生殖系统炎症[/B][B][/B][B]?[/B]
[B]第一节　生殖道生理防御机制[/B]
　　女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一。正常情况下，女性生殖道具有生理防御机制。当生理防御机制被破坏、机体免疫功能降低、内分泌改变、内源性菌群失调或外源性致病菌侵入时，均可导致炎症发生。
　　（一）解剖学机制
　　1.两侧大阴唇自然合拢，掩盖阴道口。
　　2.阴道前、后壁紧贴，防止外界污染。
　　3.宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强，宫颈内口紧闭，宫颈管有黏液栓。
　　4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液中含有乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染
　　5.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动，有助于阻止病原体逆行性侵入。
　　（二）[U]阴道生态平衡[/U]
　　正常阴道内虽有多种细菌存在，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。
　　在维持阴道生态平衡中，[U]乳杆菌、雌激素及阴道pH[/U]起重要作用。
　　生理情况下，[U]雌激素使阴道上皮增生变厚[/U][U]，并增加细胞内糖原含量[/U]，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，[U]阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4），[/U]抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用。
　　[U]正常阴道菌群中，以产生过氧化氢（H2O2）的乳杆菌为优势菌[/U]，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的H2O2及其他抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌。阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症发生。
[B]第二节　细菌性阴道病[/B]
　　☆ 病因：阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。[U]乳酸杆菌减少，厌氧菌繁殖。[/U]
　　（以加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染），临床及病理特征无炎症改变
　　☆ 临床表现：阴道分泌物增多，[U]有鱼腥臭味[/U]，[U]灰白色、均匀一致、粘度低[/U]
　　☆ 诊断：[U]1.[/U][U]均匀、稀薄、灰白色阴道分泌物；[/U]
　　[U]2.[/U][U]阴道PH＞4.5；[/U]
　　[U]3.[/U][U]胺臭味实验阳性；[/U]
　　[U]4.[/U][U]线索细胞阳性[/U]
　　[U]以上4项中有3项即可诊断[/U]
　　☆ 治疗：抗厌氧菌药物，甲硝唑
[B]第三节　外阴阴道假丝酵母菌性阴道炎（VVC）[/B]
　　病因病原体：假丝酵母菌（念珠菌）
　　发病诱因：妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素；
　　传播途径：内源性传染为主，即自身感染；
　　临床表现：
　　症状：[U]外阴瘙痒、灼痛；白带呈白色稠厚豆渣样。[/U]
　　体征：阴道粘膜充血、[U]可附着白色膜状物[/U]、[U]急性期见糜烂及浅表溃疡、[/U]单纯性VVC / 复杂性VVC
　　诊断：分泌物中找到白色假丝酵母菌可确诊；
　　治疗：1.消除诱因
　　2.杀菌剂：克霉唑、咪康唑、制霉菌素等；（局部或全身用药）
　　3.性伴侣治疗：15%
　　4.合并妊娠的治疗：局部治疗
　　治愈标准：
　　VVC治疗结束后7～14日
　　和下次月经干净后进行随访，
　　两次随访病原体检查均为阴性为治愈。

[B]第四节　滴虫性阴道炎[/B]
　　病因病原体：阴道毛滴虫
　　传播途径：直接传染（性病）或间接传染
　　临床表现：潜伏期4～28天
　　[U]症状：黄绿色稀薄泡沫状白带[/U]、有臭味
　　合并感染可呈脓性、外阴瘙痒、灼痛；
　　体征：阴道粘膜充血[U]、“草莓样”宫颈、[/U]后穹窿有多量泡沫状白带。
　　诊断：生理盐水悬滴法
　　治疗：1.全身用药：甲硝唑（灭滴灵）；
　　2.局部用药：酸性环境+甲硝唑；
　　3.治愈标准：连续3次月经后阴道滴虫检查阴性为治愈.
　　治疗中注意事项：
　　☆ 下次月经干净后巩固治疗一疗程；
　　☆ 内裤及毛经等煮沸5～10min；
　　☆ 丈夫同时治疗；
　　妊娠期治疗：局部用药

[TR]

[TD]

各种阴道炎的鉴别诊断[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

鉴别要点[/TD]

[TD]

滴虫阴道炎[/TD]

[TD]

假丝酵母菌病[/TD]

[TD]

老年性阴道炎[/TD]

[TD]

细菌性阴道病[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

病因[/TD]

[TD]

阴道毛滴虫[/TD]

[TD]

假丝酵母菌菌[/TD]

[TD]

雌激素下降，阴道防御力降低

致病菌入侵繁殖[/TD]

[TD]

阴道内菌群失调

乳杆菌减少

厌氧菌繁殖[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

阴道内环境

传播途径[/TD]

[TD]

pH5.2～6.6

直接和间接传染[/TD]

[TD]

pH4.0～4.7

自身直接及间接[/TD]

[TD]

pH增高

自身传染[/TD]

[TD]

pH5.0～5.5

自身传染[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

临床表现[/TD]

[TD]

白带量多、稀薄泡沫状及外阴瘙痒[/TD]

[TD]

外阴瘙痒灼痛

白带呈白色凝乳块状或豆渣样[/TD]

[TD]

白带增多及外阴瘙痒

白带稀薄淡黄色或血样脓性[/TD]

[TD]

白带增多伴轻微瘙痒

白带灰白、均质、稀薄、鱼腥臭味[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

阴道粘膜[/TD]

[TD]

红肿、出血点草莓状外观[/TD]

[TD]

有白色膜状物擦除后见粘膜红肿

糜烂或溃疡[/TD]

[TD]

阴道萎缩状充血、出血点[/TD]

[TD]

阴道粘膜无充血[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

实验室检查[/TD]

[TD]

悬滴法[/TD]

[TD]

悬滴法[/TD]

[TD]

悬滴法宫颈刮片[/TD]

[TD]

胺臭味试验阳性线索细胞[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

防治[/TD]

[TD]

酸性溶液冲洗阴道

甲硝唑

全身局部同时用药

夫妻同治[/TD]

[TD]

碱性溶液冲洗

袪除易感因素

抗真菌药

阴道给药[/TD]

[TD]

酸性溶液冲洗

小剂量雌激素

甲硝唑、氧氟沙星

阴道给药[/TD]

[TD]

酸性溶液冲洗

甲硝唑全身

局部同时用药[/TD][/TR]

　　【习题】
　　白色稠厚呈凝乳块状白带主要见于
　　A.滴虫阴道炎 
　　B.细菌性阴道病 
　　C.淋菌性阴道炎
　　D.萎缩性阴道炎
　　E.外阴阴道假丝酵母菌病
　　 [答疑编号500838130101]
　　『正确答案』E
　　哺乳期妇女患滴虫性阴道炎，适宜的治疗方法是
　　A.甲硝唑口服
　　B.甲硝唑栓置入阴道 
　　C.甲硝唑口服及置入阴道
　　D.1%龙胆紫涂阴道粘膜
　　E.己烯雌酚置入阴道
　　 [答疑编号500838130102]
　　『正确答案』B

[B]第五节　盆腔炎[/B]
　　☆概念：女性内生殖器及其周围组织的炎症。
　　发生于有月经、性活跃期妇女.（生理防御屏障被破坏）
　　☆ 急性盆腔炎；
　　☆ 慢性盆腔炎；
　　☆发病诱因：
　　[U]1.[/U][U]性活动与年龄[/U] 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。年轻者容易发生盆腔炎性疾病，可能与性活动频繁、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈黏液的机械防御功能较差有关。
　　[U]2.[/U][U]下生殖道感染[/U] 下生殖道的性传播疾病。如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎症的发生密切相关。
　　[U]3.[/U][U]宫腔内手术操作后感染[/U] 如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。
　　[U]4.[/U][U]性卫生不良[/U] 经期性交，使用不洁的月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体、不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎症的发生率高。
　　[U]5.[/U][U]邻近器官炎症直接蔓延[/U] 阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。
　　[U]6.[/U][U]盆腔炎症再次急性发作[/U] 盆腔炎症所致的盆腔广泛粘连，输卵管损伤，输卵管防御能力下降，易造成再次感染，导致急性发作。
　　☆病原体：
　　☆ 内源性→原寄居于阴道内的菌群；
　　☆ 外源性→性传播疾病的病原体。淋菌、衣原体
　　☆感染途径：
　　☆ 沿生殖道上行蔓延→淋病双球菌
　　（非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径）
　　☆ 经淋巴系统蔓延→一般细菌
　　（产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径）
　　☆ 经血循环传播→结核菌感染
　　☆ 直接蔓延→阑尾炎引起右侧输卵管炎
　　※ [B]慢性性盆腔炎[/B]
　　病因：急性盆腔炎未能彻底治愈；患者体质差病情迁延；沙眼衣原体所致输卵管炎[U]病情顽固、可反复急性发作。[/U]
　　病理：
　　◇慢性子宫内膜炎→见于产后、流产后、剖宫产后胎盘、胎膜残留感染；绝经后老年妇女，内膜菲薄易受细菌感染。
　　◇慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 →双侧居多、伞端和峡部因炎症粘连闭锁，浆液渗出形成积水；腊肠样外观；炎症波及卵巢，与之粘连并贯通形成输卵管卵巢囊肿；
　　◇慢性盆腔结缔组织炎： →慢性宫颈炎沿淋巴管蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生，变硬，范围广泛则宫旁组织增厚，可使子宫固定。
　　诊断：
　　1.慢性盆腔痛：瘢痕粘连、盆腔充血引起的下腹部坠涨、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交及月经前后加剧；
　　2.不孕及异位妊娠：输卵管阻塞导致；
　　3.月经异常：盆腔淤血可致[U]经量增多[/U]；卵巢功能受损可致月经失调；子宫内膜炎常有月经不规则；老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物；
　　4.全身症状：[U]低热，易感疲倦，神经衰弱；[/U]
　　5.体征：
　　子宫内膜炎 →子宫大、压痛、宫颈举痛；输卵管炎 →触到条索状物，有压痛；输卵管积水、输卵管卵巢积水→囊性肿物、活动受限；盆腔结缔组织炎→子宫后倾固定；→ 两侧有片状增厚、压痛；→宫骶韧带增粗、变硬、有触痛；
　　6.腹腔镜：
　　治疗：综合治疗！
　　1.子宫内膜炎：
　　产后、流传后怀疑有胎盘、胎膜残留→抗生素治疗后刮宫；老年性子宫内膜炎→抗生素+小剂量雌激素；
　　2.输卵管炎或输卵管卵巢炎：
　　（1）物理疗法；促进盆腔血液循环、改善组织营养状态、提高新陈代谢、以利炎症的吸收和消退。
　　激光、短波、超短波、微波、离子透入。
　　（2）中药治疗；
　　（3）抗生素治疗：效果不好、急性期用、合同抗衣原体药物；
　　（4）其他：α-抗胰蛋白酶、透明质酸酶肌注以利粘连吸收；
　　（5）手术治疗：以彻底治愈为原则。
　　3. 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：手术治疗（造口术、开窗术、切除术）
　　[B]※ 生殖器结核：[/B]
　　又称结核性盆腔炎。好发于输卵管（85～95%），
　　[U]是原发不孕的主要原因。[/U]
　　病理：[U]输卵管结核[/U]、子宫内膜结核、宫颈结核、卵巢结核、盆腔腹膜结核
　　临床表现：不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状（结核中毒症状）

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[考试辅导] 2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（13）