2012临床助理医师考试辅导:女性生殖系统(9)
第九单元 妊娠合并症?第一节 妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位,为非直接产科死因的第1位。
(一)妊娠对心血管系统的影响
1.妊娠期 总血容量32~34周达高峰,心排出量达高峰;
2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。每次宫缩时心排血量约增加24%,同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时孕妇需屏气,肺循环压力增加出现发绀。
3.产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩使一部分血液进入体循环,孕期组织间潴留液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。
(二)心脏病对妊娠的影响
· 母体:心衰、剖宫产机会多;
· 胎儿:流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、 围生儿死亡治疗心脏药物的影响、遗传先心病
(三)心脏病种类对妊娠的影响
1.先天性心脏病 (最常见)
左向右分流型(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)是最常见的先天性心脏病,对妊娠的影响不大。
右向左分流型(法洛四联症及艾森曼格综合征)多有复杂的心血管畸形,不宜妊娠,若已妊娠也应尽早终止。
经手术治疗后心功能为Ⅰ~Ⅱ级者,可在严密观察下继续妊娠。
无分流型先天性心脏病(肺动脉口狭窄、主动脉缩窄)不宜妊娠,已妊娠于孕早期终止妊娠。
2.风湿性心脏病
轻度二尖瓣狭窄,可以耐受妊娠。
伴肺动脉高压,已妊娠宜早期终止。
二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全,能较好耐受妊娠。
主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
3.妊娠期高血压疾病性心脏病 诊断及时,治疗得当,常能度过妊娠及分娩,产后病因消除,病情会逐渐缓解,多不遗留器质性心脏病变。
(四)常见并发症
心力衰竭(主要死亡原因)
→最容易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥早期
亚急性感染性心内膜炎
→若不及时控制,可诱发心力衰竭。
静脉栓塞和肺栓塞
妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞,有时可发生深部静脉血栓,栓子脱落可诱发肺栓塞,是孕产妇重要死因。
(五)诊断
病史:妊娠前是否有心脏病?
曾出现的心功能异常的症状和体征?
心功能分级:
①Ⅰ级:一般体力活动不受限制。
②Ⅱ级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短,休息时无症状。
③Ⅲ级:一般体力活动明显受限制,休息时无不适,轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难,
或既往有心力衰竭史者。
④Ⅳ级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
(六)对心脏病患者妊娠耐受能力的判断
·可以妊娠:
轻、无心衰史、无并发症、心功能Ⅰ~Ⅱ级
·不宜妊娠:
*重、有心衰史、有并发症、心功能Ⅲ~Ⅳ级、
*年龄>35岁,心脏病病程长者
*有肺动脉高压、
*右向左分流型先天性心脏病、
*严重心律失常、
*风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎、
→应在妊娠早期行人工流产
(七)处 理
心脏病育龄妇女:要求做到孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度、心功能状态,并确定能否妊娠。
妊娠期:
不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕
继续妊娠的处理——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗
一般医嘱:情绪、睡眠(≥10h)
饮食(高蛋白)、 体重(不超过12kg为宜)
防治诱因:呼吸道感染、贫血;
心衰处理:地高辛(少、快、停)、易中毒;
妊娠晚期发生心力衰竭,原则是待心力衰竭控制后再行产科处理,应放宽剖宫产指征。
分娩期:剖宫产
阴道分娩者——不用麦角新碱、第二产程助产、预防感染、第三产程腹部加沙袋
产褥期:预防感染、密切监护;心功能Ⅲ级及以上者,不宜哺乳;
不宜再妊娠者,可在产后1周行绝育术。
【习题】
26岁风湿性心脏病患者,现妊娠45天出现心力衰竭,其处理原则应是
A.立即行负压吸宫术终止妊娠
B.控制心力衰竭后继续妊娠
C.边控制心力衰竭边终止妊娠
D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
E.控制心力衰竭后行钳刮术
[答疑编号500838090101]
『正确答案』D?
第二节 妊娠合并糖尿病
(一)类型
妊娠期间的糖尿病有两种:
一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠,称糖尿病合并妊娠。
另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退,妊娠期才出现或发现糖尿病,称妊娠期糖尿病。
(二)妊娠期糖代谢的特点
孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低。
- 胎儿从母体获取葡萄糖
- 性激素增加母体对葡萄糖的利用
- GFR增加,肾小管对G的吸收相对减少
- 早孕反应可导致低血糖昏迷和酮症酸中毒
胰岛素需求量增加
-胰岛素敏感性下降、胰岛素抵抗,胰岛素代偿性分泌增加
妊娠期不能代偿增加胰岛素分泌→分泌相对不足
使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
(三)糖尿病对妊娠的影响
孕妇
自然流产、并发PIH、合并感染(泌尿S感染)
羊水过多、酮症酸中毒
胎儿
高血糖可使胚胎发育异常,易发生流产和早产,
甚至胎儿死亡。
巨大胎儿、胎儿畸形发生率高;
新生儿
低血糖、围生儿死亡
(四)妊娠期糖尿病的临床表现和诊断
1.病史 有糖尿病高危因素——
◇糖尿病家族史、
◇年龄>30岁、
◇肥胖、
◇巨大儿分娩史、
◇无原因反复流产史、
◇死胎、死产、
◇足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、
◇胎儿畸形史等
2.临床表现
◇妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)
◇或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作,
◇孕妇体重>90kg,
◇本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
3.实验室检查:
(1)尿糖测定:尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验
(2)空腹血糖测定:两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者,可诊断为糖尿病。
(3)糖筛查试验:空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
于妊娠24~28周行妊娠期糖尿病筛查。
50g葡萄糖粉溶于200ml水中,5分钟内服完,其后1小时血糖≥7.8mmol/L为糖筛查阳性。
(4)葡萄糖耐量试验:
我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后,口服葡萄糖75g,其正常上限:
空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。
≥2项达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。
仅1项高于正常值,诊断为糖耐量异常。
(五)处理
1.糖尿病患者可否妊娠的指标:
(1)糖尿病患者于妊娠前,应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。
(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
2.妊娠期处理——胰岛素治疗:密切监测、调整用量
—妊娠20周时胰岛素需要量开始增加
—早孕反应时减量
—产程中停用
—产褥期减少至产前的1/3~1/2
孕妇监护: 血糖、眼底、肾功能、胎儿监护
产时处理——
分娩时机:
孕38周后、40周前(胎肺成熟较晚,尽量延长孕周)
提前终止指征:PIH、感染、窘迫、病情重者羊膜腔注入地塞米松,胎肺成熟后终止妊娠。
分娩方式:
剖宫产——妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征,有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产。
对糖尿病病程>10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征。
产后、新生儿处理——胰岛素减量;
留脐带血查血糖、早产儿处理、防治低血糖、黄疸
【习题】
女,31岁,妊娠5个月,发现尿糖(+),口服葡萄糖耐量试验结果:空腹血糖6.6mmol/L,2小时血糖10.6mmol/L,既往无糖尿病病史,最可能的诊断是
A.肾性糖尿
B.糖尿病合并妊娠
C.妊娠期糖尿病
D.继发性糖尿病
E.其它特殊类型糖尿病
[答疑编号500838090102]
『正确答案』C
页:
[1]