2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（9）

会计考友

[B]第九单元　妊娠合并症[/B][B][/B][B]?[/B]
[B]第一节　妊娠合并心脏病[/B]
　　妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。
　　（一）妊娠对心血管系统的影响
　　1.妊娠期 总血容量32～34周达高峰,心排出量达高峰；
　　2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时孕妇需屏气，肺循环压力增加出现发绀。
　　3.产褥期　产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。
　　（二）心脏病对妊娠的影响
　　· 母体：心衰、剖宫产机会多；
　　· 胎儿：流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、 围生儿死亡治疗心脏[U]药物[/U]的影响、[U]遗传先心病[/U]
　　（三）心脏病种类对妊娠的影响
　　1.先天性心脏病 （最常见）
　　左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病，[U]对妊娠的影响[/U][U]不大。[/U]
　　右向左分流型（法洛四联症及艾森曼格综合征）多有复杂的心血管畸形，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。
　　经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。
　　无分流型先天性心脏病（肺动脉口狭窄、主动脉缩窄）不宜妊娠，已妊娠于孕早期终止妊娠。
　　2.风湿性心脏病
　　轻度二尖瓣狭窄，可以耐受妊娠。
　　伴肺动脉高压，已妊娠宜早期终止。
　　二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全，能较好耐受妊娠。
　　主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
　　3.妊娠期高血压疾病性心脏病 诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。
　　（四）常见并发症
　　心力衰竭（主要死亡原因）
　　→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期
　　亚急性感染性心内膜炎
　　→若不及时控制，可诱发心力衰竭。
　　静脉栓塞和肺栓塞
　　妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。
　　（五）诊断
　　病史：妊娠前是否有心脏病？
　　曾出现的心功能异常的症状和体征？
　　心功能分级：
　　①Ⅰ级：一般体力活动[U]不受[/U]限制。
　　②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
　　③Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，
　　或既往有心力衰竭史者。
　　④Ⅳ级：一般体力活动[U]严重受[/U]限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
　　（六）对心脏病患者妊娠耐受能力的判断
　　·可以妊娠：
　　轻、无心衰史、无并发症、心功能Ⅰ～Ⅱ级
　　·不宜妊娠：
　　＊重、有心衰史、有并发症、心功能Ⅲ～Ⅳ级、
　　＊年龄＞35岁，心脏病病程长者
　　＊有肺动脉高压、
　　＊右向左分流型先天性心脏病、
　　＊严重心律失常、
　　＊风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎、
　　→应在妊娠早期行人工流产
　　（七）处 理
　　心脏病育龄妇女：要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。
　　妊娠期：
　　不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕
　　继续妊娠的处理——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗
　　一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）
　　饮食（高蛋白）、 体重（不超过12kg为宜）
　　防治诱因：呼吸道感染、贫血；
　　心衰处理：地高辛（少、快、停）、易中毒；
　　妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，[U]应放宽剖宫产指征[/U]。
　　分娩期：剖宫产
　　阴道分娩者——不用麦角新碱、第二产程助产、预防感染、第三产程腹部加沙袋
　　产褥期：预防感染、密切监护；心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳；
　　不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
　　【习题】
　　26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是
　　A.立即行负压吸宫术终止妊娠
　　B.控制心力衰竭后继续妊娠
　　C.边控制心力衰竭边终止妊娠
　　D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
　　E.控制心力衰竭后行钳刮术
　　 [答疑编号500838090101]
　　『正确答案』D?
          
[B]第二节　妊娠合并糖尿病[/B]
　　（一）类型
　　妊娠期间的糖尿病有两种：
　　一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称[U]糖尿病合并妊娠。[/U]
　　另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称[U]妊娠期糖尿病。[/U]
　　（二）妊娠期糖代谢的特点
　　孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低。
　　- 胎儿从母体获取葡萄糖
　　- 性激素增加母体对葡萄糖的利用
　　- GFR增加，肾小管对G的吸收相对减少
　　- 早孕反应可导致低血糖昏迷和酮症酸中毒
　　胰岛素需求量增加
　　-胰岛素敏感性下降、胰岛素抵抗,胰岛素代偿性分泌增加
　　妊娠期不能代偿增加胰岛素分泌→分泌相对不足
　　使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
　　（三）糖尿病对妊娠的影响
　　孕妇
　　自然流产、并发PIH、合并感染（泌尿S感染）
　　羊水过多、酮症酸中毒
　　胎儿
　　高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，
　　甚至胎儿死亡。
　　巨大胎儿、胎儿畸形发生率高；
　　新生儿
　　低血糖、围生儿死亡
　　（四）妊娠期糖尿病的临床表现和诊断
　　1.病史 有糖尿病高危因素——
　　◇糖尿病家族史、
　　◇年龄＞30岁、
　　◇肥胖、
　　◇巨大儿分娩史、
　　◇无原因反复流产史、
　　◇死胎、死产、
　　◇足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、
　　◇胎儿畸形史等
　　2.临床表现
　　◇妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿）
　　◇或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，
　　◇孕妇体重＞90kg，
　　◇本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
　　3.实验室检查：
　　（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验
　　（2）空腹血糖测定：[U]两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L[/U]者，可诊断为糖尿病。
　　（3）糖筛查试验：空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
　　于妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。
　　[U]50g[/U][U]葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛查阳性。[/U]
　　（4）葡萄糖耐量试验：
　　我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：
　　空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。
　　[U]≥2[/U][U]项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。[/U]
　　[U]仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。[/U]
　　（五）处理
　　1.糖尿病患者可否妊娠的指标：
　　（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。[U]D[/U][U]、F、R级糖尿病不宜妊娠。[/U]已妊娠应尽早终止。
　　（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
　　[U]2.[/U][U]妊娠期处理——[/U]胰岛素治疗：密切监测、调整用量
　　—[U]妊娠20周时胰岛素需要量开始增加[/U]
　　—早孕反应时减量
　　—产程中停用
　　—产褥期减少至产前的1/3～1/2
　　孕妇监护: 血糖、眼底、肾功能、胎儿监护
　　[U]产时处理——[/U]
　　分娩时机：
　　孕38周后、40周前（胎肺成熟较晚，尽量延长孕周）
　　提前终止指征：PIH、感染、窘迫、病情重者羊膜腔注入地塞米松，胎肺成熟后终止妊娠。
　　分娩方式：
　　剖宫产——妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。
　　对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。
　　[U]产后、新生儿处理[/U][U]——[/U]胰岛素减量；
　　留脐带血查血糖、早产儿处理、防治低血糖、黄疸
　　【习题】
　　女，31岁，妊娠5个月，发现尿糖（+），口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6mmol/L，2小时血糖10.6mmol/L，既往无糖尿病病史，最可能的诊断是
　　A.肾性糖尿
　　B.糖尿病合并妊娠
　　C.妊娠期糖尿病
　　D.继发性糖尿病
　　E.其它特殊类型糖尿病
　　 [答疑编号500838090102]
　　『正确答案』C