2012临床助理医师考试辅导:女性生殖系统(14)
第十四单元 女性生殖系统肿瘤?第一节 子宫颈癌
最常见的妇科恶性肿瘤。近年来发病率、死亡率明显下降。原因是宫颈刮片细胞学检查的广泛应用,使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。
病因:1.性行为:性生活过早、紊乱;
2.分娩因素:早年分娩、多产、密产;
3.高危男子:有阴茎癌、前列腺癌、或其前期曾患宫颈癌者;
4.某些病毒感染:HSV-2、HPV、HMV
组织发生及发展
1.正常宫颈上皮生理:
◆移行带区柱状上皮被鳞状上皮所替代,替代机制有两种:
鳞状上皮化生→良性病变
鳞状上皮化 → 宫颈糜烂的愈合过程
2.宫颈鳞癌形成过程:移行带区、多病灶、缓慢发展过程
移行带上皮化生活跃(创伤、感染、致癌物刺激)
宫颈上皮内不典型增生——细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、分裂相多见
宫颈上皮细胞部分或大部分被异型细胞所替代“由底及表”
根据其侵犯高度,分为:
①轻度(Ⅰ度):病变局限在上皮层下1/3; → CINⅠ
②中度(Ⅱ度):病变局限在上皮层下2/3; → CIN Ⅱ
③重度(Ⅲ度):病变局限在上全部皮层; → CIN Ⅲ(原位癌)
原位癌→早期浸润癌(IA期)→浸润癌(>IA期)
病理:1.鳞状细胞癌(80%~85%)
随病情发展可分为:
外生型/内生型/溃疡型/颈管型
镜下:根据细胞分化程度可分为:
Ⅰ级 高分化
Ⅱ级 中分化
Ⅲ级 低分化
2.腺癌 (15%)
巨检:乳头状/芽状/溃疡型(浸润型)
镜下:粘液腺癌(最常见)宫颈恶性腺瘤
3.鳞腺癌 (15%)愈后差
转移途径:
(1) 直接扩散:最常见
向上:侵犯宫体
向下:侵犯阴道
两侧:侵犯宫旁及盆壁组织,侵犯及压迫输尿管时可引起肾盂积水
向前:侵犯膀胱
向后:侵犯直肠
(2)淋巴道转移:
一级组:宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结;
二级组:髂总、腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁;
(3)血道转移:少见,少数晚期患者可转移至肺、骨及肝
子宫颈癌临床分期(FIGO,2000)
0期
原位癌
Ⅰ期
癌灶局限于子宫颈
Ia期
肉眼未见癌灶。仅在显微镜下见浸润癌
Ia1期:间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm;
Ia2期:间质浸润深度3mm~5mm,宽度≤7mm;
Ib期
临床可见癌灶局限于子宫颈,或显微镜下可见癌灶超过Ia2范围
Ib1期:临床见病灶最大直径≤4CM;
Ib2期:临床见病灶最大直径>4CM;
Ⅱ期
癌灶已超出宫颈,但未达盆壁; 癌累及阴道,但未达阴道下1/3
Ⅱa期:无宫旁浸润
Ⅱb期:有宫旁浸润
Ⅲ期
癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾盂积水或无功能肾
Ⅳ期
Ⅳa期:癌组织播散超出真骨盆,或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
Ⅳb期:远处转移
临床表现:
◇症状:
1)阴道流血:接触性出血;
2)阴道排液:米泔样、可血性、有腥臭;
3) 癌侵犯周围组织症状:尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛、输尿管梗阻;
4)晚期出现恶病质:消瘦、发热、疼痛、全身衰竭等。
◇体征:
1)早期无明显体征,或仅见宫颈炎表现;
2)晚期癌生长方式不同体征不同;
局部蔓延导致触诊宫旁组织增厚可形成冰冻骨盆。
诊断:
如患者有接触性出血、分泌物多,应排除宫颈癌。
辅助诊断:
1.宫颈刮片细胞学检查:
Ⅰ级正常;Ⅱ炎症;Ⅲ级可疑;Ⅳ可疑阳性;Ⅴ阳性。
目前主张采用TBS报告系统。
2.碘着色试验:变色者正常,不变色者为异常,在该处取材
3.阴道镜检查:血管吻合,红白夹花图象,提示有病变
4.宫颈和宫颈管活组织检查:金标准;
5.宫颈锥切术:宫颈刮片为阳性,而活检为阴性时;活检为原位癌不能排除浸润癌时。
治疗:手术治疗为主
1.宫颈上皮内瘤样病变:
CINⅠ:按炎症处理,随访;
CINⅡ:电熨、冷冻、激光、锥切;
CINⅢ:子宫全切;有生育要求则锥切。
2.镜下早期浸润癌(Ⅰa1):全子宫切除术
3.浸润癌(Ⅰa2~Ⅱa):
根治子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。
4.≥Ⅱb 手术+放射综合治疗+化疗:
预后:
影响宫颈癌患者预后的因素有:
临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。
随访:
宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访
以后每隔2~3个月复查1次;
第2年每3~6个月复查1次;
第3~5年每半年复查1次;
第6年起每年1次。
随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。
随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及,使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。
预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识;
避免不洁性行为;
早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病;
对育龄期妇女,定期行宫颈细胞学检查,
有条件时可行高危型HPV检测;
提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。
【习题】
1.确诊宫颈癌的可靠方法是
A.白带涂片检查
B.宫颈活检
C.宫颈刮片细胞学检查
D.阴道镜检查
E.宫颈锥形切除
[答疑编号500838140101]
『正确答案』B?
2.子宫颈癌最早出现的症状是
A.大量米汤样恶臭白带
B.接触性出血
C.进行性下肢肿痛
D.尿频尿急
E.绝经后长期阴道流血
[答疑编号500838140102]
『正确答案』B
(8~10题共用题干)
女性,51岁,接触性出血2月余,白带有恶臭,妇科检查:宫颈Ⅱ°糜烂,前唇有5 cm×5 cm×5 cm的质地脆赘生物,易出血。子宫正常大,三合诊(-)。
8.最可能的诊断是
A.子宫颈结核
B.子宫颈息肉
C.子宫颈癌
D.子宫内膜异位症
E.宫颈绒癌
[答疑编号500838140103]
『正确答案』C
9.为确定诊断,最可靠的诊断方法为
A.宫颈刮片细胞学检查
B.碘试验
C.阴道镜检查
D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法
E.宫颈活检
[答疑编号500838140104]
『正确答案』E
10.确诊后,其临床期别为(2003)
A.Ⅰa期
B.Ⅱb期
C.Ⅰb2期
D.Ⅱa期
E.Ⅰb1期
[答疑编号500838140105]
『正确答案』C
第二节 子宫肌瘤
生殖器最常见良性肿瘤,由平滑肌和结缔组织组成,但以平滑肌为主。
发病年龄:
30~50岁之间妇女占70%~80%;
尸检35岁以上20%有子宫肌瘤。
病因:
雌激素可促使子宫肌瘤增大;
孕激素可刺激子宫肌瘤生长;
分类:
按肌瘤生长部位
1)子宫体肌瘤
2)子宫颈肌瘤
按肌瘤与子宫肌壁的关系
1)肌壁间肌瘤:(最常见),占60%~70%。肌瘤较大时,可使宫腔及子宫表面变形,也可使子宫均匀性增大。
2)粘膜下肌瘤:约占20%,肌瘤向子宫浆膜下生长,突出于子宫表面,部分可形成明显的瘤蒂。
3)浆膜下肌瘤:约占10%~15%,肌瘤突向宫腔,表面覆盖子宫内膜。
按数量多少
1)单发肌瘤
2)多发肌瘤
病理:
1.巨检: 肌瘤为实性结节,常为多发,也可单发。肌瘤大小不等,小者仅在镜下可见,大者可达几十千克。肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜,使其与周围肌层间形成清楚界限。肌瘤呈灰白色,质地硬,切面呈旋涡状。
2.镜检: 平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成,纵横交错,排列成旋涡状或栅栏状。根据切面不同,细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。
肌瘤变性:肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性
玻璃样(透明)变:切面漩涡状结构消失,代之以均质透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失,为透明的无结构区。
囊性变:常继发于玻璃样变,组织坏死液化所形成。肌瘤内出现大小不等的囊腔,可为单房或多房,内含清亮液体或胶冻状物。镜检囊腔内壁无上皮覆盖。
红色变:多发生于妊娠期或产褥期,肌瘤体积迅速增大。临床上可有急腹症表现,常伴有发热和腹痛。肌瘤剖面呈暗红色,质软,腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血,有小血栓形成。
脂肪变多见于绝经后患者,肌瘤剖面呈黄色,旋涡状结构消失。
钙化:继发于脂肪变性,脂肪分解为甘油三酯,与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合,形成钙化。
肉瘤变:即肌瘤恶性变,发生率低于l%。多见于年龄较大患者。肌瘤在短期内增长迅速,出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大,应考虑有肌瘤恶变的可能。
临床表现:
★症状—— 与肌瘤部位、生长速度、变性有关、与数量无关
(1)月经改变:是子宫肌瘤最常见的症状,多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长,严重时可致贫血。
(2)下腹部包块:当子宫增大超过12周妊娠大小时,于下腹正中可触及不规则质硬包块。
(3)白带增多:黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
(4)疼痛:肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经,可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩,可致痉挛性疼痛。
★体征
肌壁间肌瘤 → 妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起;
浆膜下肌瘤 → 质硬、球状块物、有蒂;
粘膜下肌瘤 → 子宫均匀增大、宫口可开、可脱出;
诊断:
病史+症状+体征多无困难;
无症状小肌瘤可借助辅助检查:
B超、宫腔镜、腹腔镜、MRI等;
鉴别诊断:
妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、炎性肿物、子宫畸形
治疗:
对子宫肌瘤的处理应根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血等情况进行个体化治疗。
随访观察→肌瘤小、无症状、近绝经期年龄
药物治疗→子宫<孕2个月、症状轻、近绝经年龄
(1)雄激素:拮抗雌激素,使子宫内膜萎缩;直接作用于子宫,使肌层及血管平滑肌收缩,减轻盆腔充血,减少出血。
(2)非甾体抗炎药:通过抑制前列腺素合成,减少月经量和盆腔不适。如:米非司酮
(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):抑制垂体-卵巢轴,降低雌、孕激素水平,从而抑制肌瘤生长。
手术治疗:
(1)手术指征:
①子宫超过10周妊娠大小;
②重度继发性贫血经保守治疗无效,特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者;
③出现膀胱和(或)直肠压迫症状;
④肌瘤生长迅速,疑恶变者;
⑤肌瘤致反复流产和不孕;
⑥肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者
(2)手术方式
1)肌瘤切除术:适用于年轻或有生育要求的患者。
2)全子宫切除术:适用于肌瘤多而大,症状明显,无生育要求的患者。
子宫肌瘤合并妊娠:
1.肌瘤对妊娠分娩的影响:取决于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产;较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘;分娩过程中,较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产,还可影响宫缩致产程延长或产后出血。
2.妊娠对肌瘤的影响:妊娠期平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。
3.处理:妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。红色变经保守治疗几乎均能缓解,无效者行手术治疗。
【习题】
某女,28岁,孕1产0,宫内妊娠20周,合并子宫壁间肌瘤,主诉下腹痛7天,合并低热,无阴道流血,血象:WBC 10×109/L,N 0.70。最可能的诊断是
A.子宫肌瘤合并感染
B.子宫肌瘤红色变性
C.子宫肌瘤囊性变
D.子宫肌瘤蒂扭转
E.妊娠合并阑尾炎
[答疑编号500838140106]
『正确答案』B
某女,40岁,月经量增多5年,月经周期正常,经量多,如小便样外流,妇查:子宫如孕3个月妊娠大小,表面凹凸不平,子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块,质硬与子宫分不开,无压痛,血色素6g。
1.根据上述症状应考虑下述何种诊断?
A.子宫内膜异位症
B.卵巢实质性肿瘤
C.多发性子宫肌瘤
D.盆腔炎性包块
E.巧克力囊肿
[答疑编号500838140107]
『正确答案』C
2.进一步治疗为:
A.药物保守治疗
B.单附件切除术
C.子宫全切术
D.广泛根治术
E.不予处理
[答疑编号500838140108]
『正确答案』C
第三节 子宫内膜癌
女性生殖道三大恶性肿瘤之一;
高发年龄:58~61岁;
占女性癌症总数的7%;
占女性生殖道总数的20%~30%;
病因:确切原因尚未阐明,可能与下列因素有关。
1.内源性雌激素刺激增加: 无排卵性功血、初潮早、绝经晚、不孕、分娩次数少及多囊卵巢综合征、卵巢内分泌肿瘤患者子宫内膜癌的发病率升高。
2.外源性雌激素: 应用雌激素替代治疗的妇女,子宫内膜癌的发病风险增加,与雌激素剂量、疗程长短及是否有孕激素拮抗有关。
3.体质因素: 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。
4.遗传因素: 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险性增高。
病因:
Ⅰ型子宫内膜癌——内、外源性雌激素长期刺激导致子宫内膜增生,进而发展为子宫内膜样腺癌,患者相对年轻,预后较好。
子宫内膜癌(Ⅱ型)——与雌激素无关,不经过子宫内膜增生阶段,此类肿瘤多见于老年妇女,恶性程度高,预后差。
病理:
巨检:弥漫型/局限型;
镜下:分为多种组织类型
(1)内膜样腺癌:发病率占80%。
包括乳头型、分泌型、纤毛细胞型和腺癌伴鳞状上皮分化四种亚型。
(2)乳头状浆液性腺癌:占10%。癌细胞具有高度异型性,乳头状或簇状生长。恶性程度高。具有高度侵袭性,预后差。
(3)透明细胞癌:不到5%。癌细胞呈片状、腺管样或乳头状排列。恶性程度高,易发生早期浸润及转移。
转移途径:子宫内膜癌大多生长缓慢,局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移,晚期可出现血行转移。
淋巴转移:与癌灶部位有关
宫底部癌灶→阔韧带→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结
宫角部癌灶→圆韧带→腹股沟淋巴结
子宫后壁癌灶→宫骶韧带→直肠淋巴结
子宫下段和宫颈癌灶→同宫颈癌
远处转移:晚期至肺、肝、骨
分期:手术-病理分期(FIGO,2000)
I 期 癌局限于宫体
IA 癌局限于子宫内膜
IB 癌浸润深度≤ 肌层
IC 癌浸润深度> 肌层
Ⅱ期 癌扩散至宫颈
ⅡA 仅宫颈黏膜腺体受累
ⅡB 宫颈间质受累
Ⅲ期 癌局部或区域转移
ⅢA 累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学(+)
ⅢB 阴道转移
ⅢC 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移
Ⅳ期
ⅣA 癌浸及膀胱和(或)直肠黏膜
ⅣB 远处转移,腹腔转移和腹股沟淋巴结转移
临床表现:早期可无症状
1.症状
(1)异常阴道流血:绝经后阴道流血;或月经紊乱、月经过多,经期延长等。
(2)异常阴道排液:多为肿瘤坏死感染表现,呈血性或浆液性,恶臭。
(3)晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹疼痛、不适等。
(4)全身症状 :晚期可出现全身衰竭、贫血等
2.体征:
早期无明显异常。
晚期子宫增大、软;偶见宫颈口有癌组织脱出;宫旁可扪及结节状块物。
合并宫腔积脓可出现子宫压痛。
诊断:
1.除根据病史和临床表现外,还需行辅助检查来确定诊断。
2.B型超声:
了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
3.病理组织学检查:是子宫内膜癌的确诊依据。
常用方法为:诊断性刮宫、分段诊刮(分期)、子宫内膜活检(宫腔镜下进行)。
其中,分段诊刮最常用,先搔刮宫颈管,然后搔刮宫腔。
4.宫腔镜检查:可直视子宫内膜病变,对可疑部位进行活检。
5.其他检查:
细胞学检查、CA125等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值。
CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移。
鉴别诊断:应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别
1.围绝经期功血
2.萎缩性阴道炎,老年性子宫内膜炎合并宫腔积。
3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
4.宫颈管癌
5.子宫肉瘤
6.原发性输卵管癌
治疗:子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。
1.手术治疗:
Ⅰ期 ——全子宫切除术加双侧附件切除
Ⅱ期 ——广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。
Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤减灭术,同时行淋巴清扫术。
2.手术加放射治疗:用于低分化、深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度不足或有残留病灶者。
3.化学治疗:
4.激素治疗:主要用于晚期及复发患者
①大剂量孕激素治疗,至少12周;②抗雌激素治疗
【习题】
1.子宫内膜癌早期最常见的症状是:
A.绝经后不规则阴道流血
B.宫腔积脓
C.下腹疼痛
D.低热
E.阴道排出大量脓血性分泌物
E.宫颈锥形切除
[答疑编号500838140201]
『正确答案』A
2.子宫内膜癌最多见的病理类型是:
A.腺角化癌
B.内膜样腺癌
C.透明细胞癌
D.鳞腺癌
E.鳞癌
[答疑编号500838140202]
『正确答案』B
3.按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准,IIB期是:
A.侵犯肌层>1/2
B.累及宫颈粘膜腺体
C.侵犯宫颈间质
D.侵犯子宫浆膜层
E.盆腔淋巴结或阴道转移
[答疑编号500838140203]
『正确答案』C
女性,56岁,绝经7年,近2个月阴道流水样白带,近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查:宫颈光滑,宫体稍大且软,双侧附件未扪及异常。
1.该患者诊断哪项可能性最大
A.子宫粘膜下肌瘤
B.子宫内膜息肉
C.子宫内膜癌
D.子宫颈癌
E.子宫内膜增生过度
[答疑编号500838140204]
『正确答案』C
2.最有确诊价值的方法是
A.阴道镜检查
B.B超检查
C.分段诊断性刮宫病理检查
D.进行碘试验和阴道镜
E.阴道后穹隆分泌物涂片检查
[答疑编号500838140205]
『正确答案』C
3.确诊后最佳治疗方案是
A.子宫切除保留卵巢
B.宫颈锥形切除
C.刮宫
D.全子宫切除及双附件切除
E.放射治疗
[答疑编号500838140206]
『正确答案』D
第四节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤;
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一;
缺乏有效的早期诊断方法,因而成为最恶之首;
组织学类型最多;
良性、交界性、恶性均可发生;
病理学分类:
1.上皮性肿瘤:
占原发性卵巢肿瘤的50%~70%,其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%~90%,多见于中老年妇女。
主要来源于卵巢表面的生发上皮,具有分化为各种米勒管上皮的潜能,可形成浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性,分为良性、交界性和恶性。
1.常见的上皮性肿瘤:
2.生殖细胞肿瘤:
占卵巢原发性肿瘤的20%~40%,好发于儿童及青少年。
来源于胚胎性腺的原始生殖细胞,其有发生多种组织的潜能。
3.常见的卵巢性索间质肿瘤(功能性卵巢肿瘤):
约占卵巢肿瘤的5%,来源于原始性腺的性索组织或间叶组织
向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤,
向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。
因常有内分泌功能,又称功能性卵巢肿瘤。
4.转移性肿瘤:
占卵巢恶性肿瘤的5%~10%,原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。
病理学分级:
WHO分级标准:分化1级:高分化;
分化2级:中分化;
分化3级:低分化;
组织学分级对预后的判断较组织学分型更重要。但组织学分型考试中更重要。
转移途径:
直接蔓延及腹腔种植
是最主要的转移方式
特点:外观局限的肿瘤,却已广泛播散。
淋巴转移;
血行转移少见;
晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。
分期:
Ⅰ期 肿瘤限于卵巢
Ⅰa 肿瘤限于一侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整
Ⅰb 肿瘤限于两侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整
ⅠcⅠa或Ⅰb期肿瘤,
或包膜破裂;
或卵巢表面有肿瘤;
或出现腹水含恶性细胞;
或腹腔洗液阳性。
Ⅱ期 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散
Ⅱa 蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管
Ⅱb 蔓延到其它盆腔组织
Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期肿瘤,合并腹水或腹腔洗液含恶性细胞
Ⅲ期 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 和(或)区域淋巴结转移。
肝表面转移;
Ⅲa期 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移;
Ⅲb期 腹腔转移灶直径≤2cm;
Ⅲc期 腹腔转移灶直径>2cm和(或)区域淋巴结转移;
Ⅳ期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。
胸水如有癌细胞为Ⅳ期,肝实质转移为Ⅳ期。
临床表现:
良性肿瘤:
体积较小时多无症状,常在妇科检查时发现。
体积中等大小时,患者可感腹胀或腹部触及肿块:
妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块,多为囊性,边界清楚,
表面光滑,活动。
肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状;
查体腹部隆起,腹部叩诊浊音区位于中腹部,鼓音区于侧腹
恶性肿瘤:
早期常无症状,不易发现,偶行妇科查体时发现,约2/3的患者就诊时已届晚期。
一旦有症状表现为:腹胀、腹部肿块、腹水、晚期可出现恶病质征象。
妇科检查盆腔肿块多为双侧,实性或囊实性,表面凹凸不平,不活动。
三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。
诊断:卵巢深居盆腔,早期又无特异性症状,因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。
B超检查:是最常用的辅助检查;能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高,临床诊断符合率>90%;
CT、MRI、PET检查:可显示肿块与其周围脏器的关系,对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块,囊壁薄、光滑;恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水。
肿瘤标志物:CA125:上皮性肿瘤; AFP:内胚窦瘤;
HCG:卵巢绒毛膜绒癌;
E:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤;
腹腔镜检查:能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
细胞学检查:腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义,若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
鉴别诊断:
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长、逐渐长大
病程短、迅速长大
包块特点
单侧多、活动、囊性、表面光滑、
双侧多、固定、实行或半实性、表面结节状、
腹水征
一般无腹水
血性腹水、可见瘤细胞
一般情况
良好
逐渐出现恶病质
CA125(>50岁)
>35U/ml
B超
为液性暗区、边缘清晰、可有间隔光带、
液性暗区内有杂乱光团、光电、
肿块周界不清
注:大于50岁患者,若有卵巢肿瘤伴CA125升高。
则恶性者可能性太,有鉴别诊断意义。
并发症:
蒂扭转:成熟畸胎瘤最常见妇科常见急腹症
※蒂的构成:由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管组成
※典型症状:突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐。
妇科检查触及肿物张力大,压痛,尤以瘤蒂部压痛明显。
破裂;感染;恶变。
治疗:
良性肿瘤:一经确诊,即应手术治疗;
恶性肿瘤:治疗原则是手术为主,加用放、化疗的综合治疗
化学治疗:卵巢上皮性癌对化疗较敏感。
无性细胞瘤对放疗最敏感。
随访与检查:
卵巢癌易复发,应长期随访和监测。
1年每3个月1次;
2年视病情每4~6个月1次;
5年以后者每年1次。
应详细复习病史,仔细体格检查,排除复发定期检查肿瘤标记物;
必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。
【习题】
52岁妇女,绝经6年,阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物,阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢
A.纤维瘤
B.浆液性囊腺瘤
C.良性囊性畸胎瘤
D.粘液性囊腺瘤
E.卵泡膜细胞瘤
[答疑编号500838140207]
『正确答案』E
最常见的卵巢肿瘤并发症是
A.感染
B.破裂
C.出血
D.恶变
E.蒂扭转
[答疑编号500838140208]
『正确答案』E
属于卵巢性索-间质细胞肿瘤的是
A.胚胎癌
B.颗粒细胞癌
C.绒毛膜癌
D.卵巢甲状腺肿
E.畸胎瘤
[答疑编号500838140209]
『正确答案』B
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