2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（11）
第十一单元 分娩期并发症?第一节 产后出血
一、定义
PPH：胎儿娩出后24h内失血量＞500ml
产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
晚期产后出血：分娩后24h到6周内发生的子宫大量出血
二、病因
子宫收缩乏力（最常见）：约占80%
胎盘因素：致死病例的1/3～1/2、胎盘滞留、粘连、植入、残留
软产道损伤：宫颈3、9点处
阴道5、7点处
凝血功能的障碍：见于DIC、血液病
三、诊断
1、胎盘娩出前出血
立即出血、色鲜红——软产道裂伤
稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离
2、胎盘娩出后出血
检查有无胎盘残留或副胎盘，检查子宫收缩情况
关注：有无软产道裂伤、凝血功能障碍
三、诊断及处理
【病因诊断】
1、子宫收缩乏力
症状：间歇性阴道流血
体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降；宫底高、轮廓不清
诊断：收集阴道流血量
处理：促进子宫收缩、排空膀胱、按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱布填塞法
手术止血——血管结扎
介入栓塞、子宫切除
按摩子宫、宫腔填塞、子宫A结扎
2、胎盘因素
症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因
诊断：检查娩出的胎盘胎膜
处理： 导尿、按摩子宫轻拉脐带协助娩出
部分剥离、粘连——帮助胎盘剥离、娩出、促进宫缩
残留、副胎盘——清宫
植入——手术切除子宫
胎盘已剥离，应立即取出，防止胎盘滞留。
手取胎盘、副胎盘
3、软产道裂伤
症状：胎儿娩出后流血不断，血色鲜红能自凝
诊断：检查软产道
处理：缝合裂伤
4、凝血功能障碍
症状：有凝血机制障碍的病史（羊水栓塞）
子宫大量出血或持续不断少量出血
出血不凝、不易止血
诊断：病史+实验室检查
处理：病因（输血）+止血
【习题】
产后出血最常见的原因是
A.胎盘滞留
B.软产道裂伤
C.子宫收缩乏力
D.凝血功能障碍
E.产妇精神过去紧张
[答疑编号500838110101]
『正确答案』C
A.子宫收缩乏力 B.软产道裂伤
C.胎盘剥离不全 D.胎盘部分粘连 E凝血功能障碍
1.胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断
[答疑编号500838110102]
『正确答案』A
2.胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断
[答疑编号500838110103]
『正确答案』B
第二节 羊水栓塞
一、定义
在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。
妊娠过敏反应综合征
死亡率70%~80%，病情凶险。
二、原因
羊水主要通过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环
胎膜破裂：胎膜与颈壁分离使血管损伤
宫腔内压力过高：急产、过强宫缩
子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
羊膜腔穿刺、大月份钳刮
三、病理生理
· 羊水中有形物质（胎质、粘液、毳毛、胎便、蜕膜）
→ 机械阻塞较小的肺血管→肺A高压
→ 刺激肺组织产生释放：PGF2、PGE2、5-羟色安等
缩血管物质使肺血管收缩→肺A高压
· 羊水内大量促凝血物质→启动凝血→DIC →大量血栓阻塞肺血管→反射性兴奋迷走N →肺小血管收缩→肺A高压
· 羊水内抗原→Ⅰ型变态反应→小支气管痉挛、分泌物↑
肺通气、肺换气↓→反射性肺小血管痉挛→肺A高压
· 消耗性低凝、纤溶亢进→出血
四、临床表现
发病时间：90%的病例发生在胎儿分娩过程中、滥用催产素、宫缩过强
前驱症状：寒战、烦躁、恶心、呕吐、气急、呛咳
典型临床经过：
1、休克期：心肺功能衰竭致休克
2、出血期：DIC引起的出血
3、肾衰期：急性肾衰竭
五、诊断
病史+不明原因的休克
辅助检查：
1、查羊水有形物质可确诊。
2、胸部X线：双飞弥漫点片状影沿肺门分布
肺不张、右心扩大
3、心功能检查：心电图、多普勒查
右心扩大、排出量↓
4、DIC检查：凝血功能
六、羊水栓塞的处理
1.供氧、抗过敏
①供氧（保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压），必要时气管切开； ①抗过敏（大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg快速静脉滴注）。
2.纠正肺动脉高压
盐酸罂粟碱30～90mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，为解除肺动脉高压的首选药；
阿托品1mg加于5%葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。
氨茶碱250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛；
酚妥拉明10mg加于10%葡萄糖液10Oml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。
3.抗休克 补充血容量+纠正心衰
4.防治弥散性血管内凝血
肝素钠：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。
有出血倾向：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，补充凝血因子。
抗纤溶：氨基己酸
5.预防肾衰竭：少尿选用呋塞米20～40mg静脉注射，
或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml／min）。
6.预防感染
7.产科处理: 原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。
剖宫产或阴道助产一旦有大出血即行手术切除子宫
七、预防
宫缩间歇时人工破膜
宫内窘迫、羊水浑浊应用缩宫素时、避免过强宫缩
【习题】
· 抢救羊水栓塞的首要措施是
A.纠正DIC及继发纤溶
B.纠正呼吸循环衰竭
C.纠正肾功能衰竭
D.立即终止妊娠
E.切除子宫
[答疑编号500838110104]
『正确答案』B
第三节 子宫破裂
一、定义
是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症。
二、原因
· 胎先露下降受阻！
· 疤痕子宫
· 损伤性子宫破裂
· 子宫收缩剂使用不当
三、临床表现
（一）先兆子宫破裂：
· 症状：下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安
· 体征：1、病理性缩复环
2、下腹压痛
3、排尿困难、血尿
4、胎心率改变或听不清
——先兆子宫破裂的四大主征！
（二）子宫破裂：
1、完全性子宫破裂：
· 症状：突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后腹痛再现为全腹持续性疼痛；休克
· 体征：休克表现
全腹压痛、反跳痛、在腹壁下可扪及胎体、胎心消失
宫体位于胎体一侧阴道可能有鲜血流出
2、不完全性子宫破裂：肌层断裂、浆膜完整
症状：下腹疼痛、烦躁不安
体征：在子宫不全破裂处有明显压痛
如形成阔韧带血肿——在宫体一侧可触及逐渐增大、有压痛的包块儿胎心不规则
【鉴别诊断】胎盘早剥
四、处理
先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）
尽快行剖宫产术
子宫破裂：原则是抢救休克同时手术，子宫次全切，子宫全切，子宫修补
【习题】
A.子宫破裂 B.先兆子宫破裂
C.胎盘早剥 D.嵌顿性肩先露 E.脐带脱垂
1、经产妇，临产16h，破膜18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2cm，胎头双顶径9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是
[答疑编号500838110105]
『正确答案』B
2、初产妇，临产5h，全腹痛1h，阴道少量出血。检查血压80/50mmHg，脉搏120次/分。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是
[答疑编号500838110106]
『正确答案』C
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