2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（12）
第十二单元 异常产褥产褥感染
一、定义：
产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。
产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。
产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。
二、病因
诱因：
1、分娩降低和破坏了生殖道的防御功能和自净能力；
2、产妇体质虚弱：如胎膜早破、助产、产程延长、产后出血
病原种类：以厌氧菌为主
链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌
三、致病菌
【需氧链球菌】β-溶血性链球菌，是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶，致病力强、播散快、可引起重症感染。
【大肠杆菌】 是内源性感染的主要致病菌，正常时寄生于阴道，产褥期迅速繁殖。产生内毒素，是毒血症、败血症和感染性休克最常见的病原菌。
【葡萄球菌】外源性感染，金黄色可引起伤口化脓，表皮葡萄球菌引起感染较轻。
【厌氧类链球菌】消化道球菌、链球菌与大肠杆菌混合感染引起臭味。
【厌氧类杆菌】脆弱类杆菌，产色素类杆菌等可加速血液凝固，引起感染临近部位血栓性静脉炎。
四、临床表现
发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
急性外阴、阴道、宫颈炎；
急性子宫内膜炎、子宫肌炎；
急性盆腔结缔组织炎；
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎；
血栓性静脉炎
脓毒血症、败血症
（一）急性外阴、阴道、宫颈炎
外阴：局部灼痛、下坠、伤口红肿、发硬、裂开、脓液流出；
表现→坐位困难，可有低热
阴道：黏膜充血、伤口脓性分泌物
宫颈：裂伤感染向深部组织扩散，引起盆腔结缔组织炎
（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎
病原体经胎盘剥离面浸入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，扩散到子宫肌层称子宫肌炎。
表现：
子宫内膜炎→大量脓性分泌物，恶露多有臭味、
子宫肌炎→下腹痛、压痛、复旧不良
全身表现：白细胞增高+发热
（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块儿，波及输卵管形成急性输卵管炎症。
表现：
☆寒战、高热、头痛（全身症状）
☆下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）
☆下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张 （局部体征）
☆特征：宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，
严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
附件区条索样肿物（输卵管）。
☆淋菌感染形成脓肿后可高热不退
（四）急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎
炎症发展——盆腔腹膜炎——全腹膜炎
症状：
☆全身中毒症状：高热、恶心、呕吐；
☆体征：全腹部有压痛、反跳痛
☆形成脓肿波及肠管：腹胀、腹泻、里急后重；
☆腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连；
（五）血栓性静脉炎
厌氧菌侵及盆腔各静脉，促成凝血；
症状：
1）盆腔内血栓静脉炎：寒战、高热反复发作，产后1~2日多见，持续数周；
2）下肢血栓性静脉炎：病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为驰张热、下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
辅助检查：彩超
（六）脓毒血症、败血症
脓毒血症：感染血栓脱离入血循环
败血症：大量细菌入血并繁殖
症状：高热、寒战、全身中毒症状、休克
辅助检查：血培养
五、诊断
病史及分娩经过：助产史等、产后发热首选考虑产褥感染
全身及局部检查：确定病变部位、妇检、B超、CT、MRT
实验室检查：确定病原体
1.宫颈分泌物、脓肿穿刺、后穹窿穿刺涂片镜检
2.血培养
3.病原体抗原和特异抗体检测
4.检测血清C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断感染。
六、处理
1.支持疗法，纠正贫血及电解质失衡。增强免疫力。
2.脓肿，会阴伤口或切口感染，及时行切开引流术。
3.胎盘胎膜残留处理，抗感染同时清除宫腔内残留物。
4.应用广谱抗生素。依据细菌培养和药物敏感性试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。
中毒症状严重加糖皮质激素。
5.适量用肝素钠 血栓静脉炎时加用肝素钠。
6.手术治疗 适用于药物治疗无效的子宫严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源。
【习题】
28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2℃，血压90/60mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查:子宫如孕4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实行肿块。本例应诊断为
A.急性子宫内膜炎
B.急性外阴阴道炎
C.急性盆腔结缔组织炎
D.急性盆腔腹膜炎
E.弥漫性腹膜炎
[答疑编号500838120101]
『正确答案』C
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