2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（12）

会计考友

[B]第十二单元　异常产褥[/B][B][/B]
[B]产褥感染[/B]
　　[B]一、定义：[/B]
　　产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。
　　产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。
　　产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。
　　
　　[B]二、病因[/B]
　　诱因：
　　1、分娩降低和破坏了生殖道的防御功能和自净能力；
　　2、产妇体质虚弱：如胎膜早破、助产、产程延长、产后出血
　　病原种类：以厌氧菌为主
　　链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌
　　
　　[B]三、致病菌[/B]
　　【需氧链球菌】β-溶血性链球菌，是[U]外源性感染[/U]的主要致病菌，能产生[U]外毒素和溶组织酶[/U]，[U]致病力强、播散快、可引起重症感染。[/U]
　　【大肠杆菌】 是内源性感染的主要致病菌，正常时寄生于阴道，产褥期迅速繁殖。[U]产生内毒素，是毒血症、败血症和感染性休克[/U]最常见的病原菌。
　　【葡萄球菌】外源性感染，金黄色可引起伤口[U]化脓[/U]，表皮葡萄球菌引起感染较轻。
　　【厌氧类链球菌】消化道球菌、链球菌与大肠杆菌混合感染引起[U]臭味[/U]。
　　【厌氧类杆菌】脆弱类杆菌，产色素类杆菌等可[U]加速血液凝固，引起感染临近部位血栓性静脉炎。[/U]
　　
　　[B]四、临床表现[/B]
　　[U]发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。[/U]
　　急性外阴、阴道、宫颈炎；
　　急性子宫内膜炎、子宫肌炎；
　　急性盆腔结缔组织炎；
　　急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎；
　　血栓性静脉炎
　　脓毒血症、败血症
　　（一）急性外阴、阴道、宫颈炎
　　外阴：局部灼痛、下坠、伤口红肿、发硬、裂开、脓液流出；
　　表现→坐位困难，可有低热
　　阴道：黏膜充血、伤口脓性分泌物
　　宫颈：裂伤感染向深部组织扩散，引起盆腔结缔组织炎
　　（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎
　　病原体经胎盘剥离面浸入，扩散到子宫蜕膜称[U]子宫内膜炎[/U]，扩散到子宫肌层称[U]子宫肌炎。[/U]
　　表现：
　　子宫内膜炎→大量脓性分泌物，[U]恶露多有臭味、[/U]
　　子宫肌炎→[U]下腹痛、压痛、复旧不良[/U]
　　全身表现：白细胞增高+发热
　　（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
　　病原体经宫旁淋巴和血行达[U]宫旁组织，形成炎性包块儿[/U]，波及输卵管形成[U]急性输卵管炎症[/U]。
　　表现：
　　☆寒战、高热、头痛（全身症状）
　　☆下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）
　　☆下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张 （局部体征）
　　☆特征：宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，
　　[U]严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”[/U]。
　　[U]附件区条索样肿物（输卵管）。[/U]
　　☆淋菌感染形成脓肿后可高热不退
          
　　（四）急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎
　　炎症发展——盆腔腹膜炎——全腹膜炎
　　症状：
　　☆全身中毒症状：高热、恶心、呕吐；
　　☆体征：[U]全腹部有压痛、反跳痛[/U]
　　☆形成脓肿波及肠管：腹胀、腹泻、[U]里急后重；[/U]
　　☆腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连；
　　（五）血栓性静脉炎
　　[U]厌氧菌侵及盆腔各静脉，促成凝血[/U]；
　　症状：
　　1）盆腔内血栓静脉炎：寒战、高热反复发作，产后1~2日多见，持续数周；
　　2）下肢血栓性静脉炎：病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为[U]驰张热、下肢持续性疼痛，[/U]局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
　　辅助检查：彩超
　　（六）脓毒血症、败血症
　　脓毒血症：感染血栓脱离入血循环
　　败血症：大量细菌入血并繁殖
　　症状：高热、寒战、全身中毒症状、休克
　　辅助检查：血培养
　　
　　[B]五、诊断[/B]
　　病史及分娩经过：助产史等、产后发热首选考虑产褥感染
　　全身及局部检查：确定病变部位、妇检、B超、CT、MRT
　　实验室检查：确定病原体
　　1.宫颈分泌物、脓肿穿刺、后穹窿穿刺涂片镜检
　　2.血培养
　　3.病原体抗原和特异抗体检测
　　4.[U]检测血清C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断感染。[/U]
　　
　　[B]六、处理[/B]
　　1.支持疗法，纠正贫血及电解质失衡。增强免疫力。
　　2.[U]脓肿，会阴伤口或切口感染，及时行切开引流术。[/U]
　　3.[U]胎盘胎膜残留处理，抗感染同时清除宫腔内残留物。[/U]
　　4.[U]应用广谱抗生素。[/U]依据细菌培养和药物敏感性试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。
　　[U]中毒症状严重加糖皮质激素。[/U]
　　5.适量用肝素钠 [U]血栓静脉炎时加用肝素钠。[/U]
　　6.[U]手术治疗 适用于药物治疗无效的子宫严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源。[/U]
　　【习题】
　　28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2℃，血压90/60mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查:子宫如孕4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实行肿块。本例应诊断为
　　A.急性子宫内膜炎
　　B.急性外阴阴道炎
　　C.急性盆腔结缔组织炎
　　D.急性盆腔腹膜炎
　　E.弥漫性腹膜炎
　　 [答疑编号500838120101]
　　『正确答案』C