2013内科主治医师考试辅导：糖尿病酮症酸中毒该怎么治疗
一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。二、胰岛素 对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现已不再采用大剂量胰岛素 治疗。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。
三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。
四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物，因①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②由于CO2比HCO4－易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。
表7－3－1 糖尿病昏迷鉴别诊断表
酮症酸中毒
低血糖昏迷
高渗性昏迷
乳酸性酸中毒
病史
多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史
有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少，体力过度等病史
多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史
常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服DBI等病史
起病及症状
慢（2～4天）有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等
急以（小时计）有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现
慢（数日）有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等
较急
有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状
体征
皮肤
失水、燥红
潮湿多汗
失水
失水
呼吸
深、快
正常
加快
深、快
脉搏
细速
速而饱满
细速
细速
血压
下降
正常或稍高
下降
下降
化验
尿糖
阳性++++
阴性或+
阳性++++
阴性或+
尿酮
+～+++
阴性
阴性或+
阴性或+
血糖
显著增高，多为16.7～33.3mmol/L
显著降低＜ 2.8mmol/L
显著增高，一般为 33.3mmol/L以上
正常或增高
血酮
显著增高
正常
正常或稍增高
正常或稍增高
血钠
降低或正常
正常
正常或显著升高
降低或正常
PH
降低
正常
正常或降低
降低
CO2结合力
降低
正常
正常或降低
降低
乳酸
稍升高
正常
正常
显著升高
血浆渗透压＊
正常或稍升高
正常
显著升高，常＞350＊
正常
五、治疗诱因
六、人工胰岛治疗 利用灵敏的感受血糖浓度的传感器，经计算机的信息处理，根据血糖浓度变化的趋势，经驱动装置向体内注射胰岛素和／或葡萄糖液，代替胰岛以维持体内血糖平衡的设备称为人工胰岛。它可以根据血糖变化趋势进行瞬间到瞬间的二维性调整胰岛素剂量，必要时可以自动输入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。
七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。
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