2013内科主治医师考试辅导：糖尿病酮症酸中毒该怎么治疗

会计考友

　　一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
　　二、胰岛素 对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现已不再采用大剂量胰岛素 治疗。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。
　　三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。
　　四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物，因①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②由于CO2比HCO4－易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。
          
　　表7－3－1　糖尿病昏迷鉴别诊断表

[TR]

[TD][/TD]

[TD]酮症酸中毒[/TD]

[TD]低血糖昏迷[/TD]

[TD]高渗性昏迷[/TD]

[TD]乳酸性酸中毒[/TD][/TR]

[TR]

[TD]病史[/TD]

[TD]多发生于青少年、较多有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史[/TD]

[TD]有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降血糖药、进食过少，体力过度等病史[/TD]

[TD]多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史[/TD]

[TD]常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服DBI等病史[/TD][/TR]

[TR]

[TD]起病及症状[/TD]

[TD]慢（2～4天）有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等[/TD]

[TD]急以（小时计）有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现[/TD]

[TD]慢（数日）有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等[/TD]

[TD]较急

有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状[/TD][/TR]

[TR]

[TD]体征[/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD][/TR]

[TR]

[TD]皮肤[/TD]

[TD]失水、燥红[/TD]

[TD]潮湿多汗[/TD]

[TD]失水[/TD]

[TD]失水[/TD][/TR]

[TR]

[TD]呼吸[/TD]

[TD]深、快[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]加快[/TD]

[TD]深、快[/TD][/TR]

[TR]

[TD]脉搏[/TD]

[TD]细速[/TD]

[TD]速而饱满[/TD]

[TD]细速[/TD]

[TD]细速[/TD][/TR]

[TR]

[TD]血压[/TD]

[TD]下降[/TD]

[TD]正常或稍高[/TD]

[TD]下降[/TD]

[TD]下降[/TD][/TR]

[TR]

[TD]化验[/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD]

[TD][/TD][/TR]

[TR]

[TD]尿糖[/TD]

[TD]阳性++++[/TD]

[TD]阴性或+[/TD]

[TD]阳性++++[/TD]

[TD]阴性或+[/TD][/TR]

[TR]

[TD]尿酮[/TD]

[TD]+～+++[/TD]

[TD]阴性[/TD]

[TD]阴性或+[/TD]

[TD]阴性或+[/TD][/TR]

[TR]

[TD]血糖[/TD]

[TD]显著增高，多为16.7～33.3mmol/L[/TD]

[TD]显著降低＜ 2.8mmol/L[/TD]

[TD]显著增高，一般为　33.3mmol/L以上[/TD]

[TD]正常或增高[/TD][/TR]

[TR]

[TD]血酮[/TD]

[TD]显著增高[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]正常或稍增高[/TD]

[TD]正常或稍增高[/TD][/TR]

[TR]

[TD]血钠[/TD]

[TD]降低或正常[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]正常或显著升高[/TD]

[TD]降低或正常[/TD][/TR]

[TR]

[TD]PH[/TD]

[TD]降低[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]正常或降低[/TD]

[TD]降低[/TD][/TR]

[TR]

[TD]CO2结合力[/TD]

[TD]降低[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]正常或降低[/TD]

[TD]降低[/TD][/TR]

[TR]

[TD]乳酸[/TD]

[TD]稍升高[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]显著升高[/TD][/TR]

[TR]

[TD]血浆渗透压＊[/TD]

[TD]正常或稍升高[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]显著升高，常＞350＊[/TD]

[TD]正常[/TD][/TR]

　　五、治疗诱因
　　六、人工胰岛治疗 利用灵敏的感受血糖浓度的传感器，经计算机的信息处理，根据血糖浓度变化的趋势，经驱动装置向体内注射胰岛素和／或葡萄糖液，代替胰岛以维持体内血糖平衡的设备称为人工胰岛。它可以根据血糖变化趋势进行瞬间到瞬间的二维性调整胰岛素剂量，必要时可以自动输入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。
　　七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。