临床助理医师考试辅导：继发性腹膜炎概述

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　　急性腹膜炎绝大多数为继发性。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。
　　(一)致病菌 继发性腹膜炎的感染菌种多为胃肠道内正常存在的菌群，以大肠杆菌最常见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等。无芽胞专性厌氧菌如脆弱类杆菌、梭形杆菌、乳酸杆菌、消化球菌等也常参与其中。越向远侧的消化道，细菌含量越多。继发性腹膜炎细菌感染一般都为混合感染，故毒性剧烈。
　　(二)病因 腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或脏器破裂是急性化脓性腹膜炎最常见的原因。
　　1.消化道急性穿孔：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔;②胃肠道癌性穿孔;③坏疽性胆囊炎、阑尾炎;④蛔虫肠穿孔。
　　2.外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤等。
　　3.腹腔内出血：自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。
　　4.炎症和感染
　　(1)肠道：急性阑尾炎、美克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、Crohn病等。
　　(2)其他脏器：急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。
　　5.绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭袢型肠梗阻等。
　　6.血管闭塞性疾患：肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。
　　7.医源性疾病：吻合口漏、胆漏、胰漏，术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。
　　急性弥漫性腹膜炎最常见的原因是(B)
　　A.急性胆囊炎穿孔B.胃十二指肠溃疡穿孔C.总胆管结石D.肝破裂E.肠扭转
          
　　继发性腹膜炎的细菌感染多是(E)
　　A.链球菌B.葡萄球菌C.绿脓杆菌D.变形杆菌E.大肠杆菌
　　继发性腹膜炎不应包括下列哪一项(B)
　　A.可发生于腹腔内急性炎症B.可发生于肝硬化腹水病人C.可发生于腹腔内脏器穿孔D.可发生于腹腔内脏器的损伤破裂E.可发生于手术污染
　　(三)病理生理
　　1.腹膜对各种刺激极敏感，手术时较长时间的暴露和干燥，擦拭、接触非等渗液体均可导致组织反应。腹膜受到病理性刺激后，即发生炎性反应，炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。
　　2.巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。毒素吸收可引起全身炎症反应及高热。
　　3.急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。
　　4.弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管脏层腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制，水电平衡紊乱，特别是低钾，以及消化道激素的分泌失调也均和麻痹性肠梗阻的发生有关。
　　5.腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可导致粘连性肠梗阻。