脑脓肿（cerebral abscess）(2)

会计考友

??? 实验室及其他检查　　1、血液急性期周围血白细胞增多，粒细胞可达数个10*109/L，血沉加快。潜伏期血象可恢复正常或轻度核左移，当脓肿发展和破溃时，白细胞再度增多。　　2、腰椎穿刺和脑脊液检查在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高（多在100个／mm3左右），糖正常或略低，但若化脓性脑膜炎与脑脓肿并存，则脑脊液的变化对诊断意义不大。而且，腰椎穿刺如操作不当会诱发脑疝。因此当临床上怀疑到脑脓肿时，腰椎穿刺要慎重。操作时切勿放脑脊液，只能取少量脑脊液作化验。　　3、脑电图检查在脓肿处可呈现局灶性慢波，主要对大脑半球脓肿有定位意义，阳性率70%以上。　　4、脑CT是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿。由于脑CT检查方便、有效，可准确显示脓肿的大小、部位和数目，故已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。脑脓肿的典型CT表现为：边界清楚或不楚的低密度灶（0～15HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（30～70HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀，或有结节状。可是脑CT显示的“环征”并非脑脓肿特也可见于神经胶质母细胞瘤、转移癌，囊性胶质细胞瘤，脑梗塞和脑内血肿等。因此应结合病史注意鉴别。一般脑脓肿有感染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜增强，还是容易识别。在脑炎晚期，CT也可显示“环征”，此乃因脑炎引起血脑屏障改变，血管周围炎性细胞浸润和新生血管形成等所致，因此脑炎的“环征”与脓肿包膜的“环征”在本质上不同。两者的区分，除结合发病时间外，可采用延迟CT检查法，即在静脉注射造影剂30分钟后扫描，脑炎原来低密度中央区也变成高密度，但脓肿中央区密度不变。由于类固醇激素有抑制炎症反应和成纤维增生、新生血管形成的作用，从而影响脓肿包膜形成，因此，对可疑病人应停用激素后重复CT检查。　　5、磁共振成像（MRI）　　是近年应用于临床的新检查方法。在脑炎期病灶呈边缘不清的高信号改变，中心坏死区为低信号改变，T2（横弛豫时间）延长，周边脑水肿也呈高信号变化，灰白质对比度消失，T1（纵弛豫时间）和T2也延长。脑炎晚期的病灶中央低信号区扩大，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度。包膜形成期的中央区低信号，T1延长，但在长TR（重复时间）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常，但T1，T2仍轻度延长。因此MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，但在确定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。　　鉴别诊断　　1．化脓性脑膜炎一般化脓性脑膜炎起病急，体温较高，中毒症状和脑膜刺激征较明显，多无定位体征，脑脊液呈化脓性炎症改变等，不难与脑脓肿鉴别。但若脑脓肿与化脓性脑膜炎相伴随，则临床上两者难以严格区别，可采用脑CT加以鉴别。　　2. 耳源性脑积水多因中耳感染、乳突炎和横窦血栓形成所致。其特点为全身症状轻，颅内压增高而缺少定位体征，脑脊液生化、常规正常，病程较长。可采用脑CT检查来与小脑脓肿区分（如无脑CT，也可采用脑室造影）。或小心行腰椎穿刺，压病灶侧颈静脉，如不引起脑脊液压力增高，则提示该侧横窦阻塞（Tobey Ayer试验）。本病经药物抗炎，脱水多能缓解。　　3．化脓性迷路炎为中耳炎并发症，可出现眼颤、共济失调和强迫头位，无脑膜刺激征，无眼底水肿，脑脊液正常，颇似小脑脓肿。但本病眩晕较头痛严重，眼底水肿，无病理征，经药物治疗数周多好转。　　4．脑瘤脑肿瘤患者体温正常、血常规正常，血沉不快，脑脊液蛋白增高，无白细胞增加，病史及体检无感染灶。一般根据病史、CT、MRI可鉴别，有时需手术才能确诊。　　并发症　　脑脓肿可发生两种危象：　　（1）脑疝形成：　　颞叶脓肿易发生颞叶钩回疝，小脑脓肿则常引起小脑扁桃体疝，而且脓肿所引起的脑疝较脑瘤者发展更加迅速。有时以脑疝为首发症状而掩盖其它定位征象。　　（2）脓肿破裂而引起急性脑膜脑炎，脑室管膜炎：　　当脓肿接近脑室或脑表面，因用力、咳嗽、腰椎穿刺、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺等，使脓肿突然溃破，引起化脓性脑膜炎或脑室管膜炎并发症。常表现突然高热、头痛、昏迷、脑膜刺激症、角弓反张、癫痫等。其脑脊液可呈脓性，颇似急性化脓性脑膜炎，但其病情更凶险，且多有局灶性神经系统体征。　　治疗　　一、药物治疗脑部感染初期，应用大量抗菌素使感染局限，2—3周脑脓肿形成后再行手术。依据细菌培养结果，选择敏感药物。混合有厌氧桿菌感染者加用灭滴灵。严重感染者使用抗菌谱广的抗菌素如第三代头孢抗菌素，或两种以上抗菌素联合使用，剂量应足，分次静脉给药。脑膜炎重者，考虑鞘内给药。使用脱水药及地塞米松降低颅内压。身体状况差或手术出血多者，使用人体白蛋白。
          　　二、对症治疗 减轻脑水肿和颅内压增高症状
??? 1.20%甘露醇溶液：每次0.5~1.0g/kg计算，在15~30分钟内静脉注射，每日4次。　　2.复方甘油注射液：每次500ml，静脉滴注，每日1~2次。　　3.甘油果糖：每次250~500ml，静脉滴注，每日2~4次。　　4.地塞米松：20~40mg/d，分2~3次稀释后静脉滴注，可用6~9天，逐渐减量，同时与足量抗生素合用。　　三、手术治疗
??? 1. 穿刺抽脓术简便安全，既可诊断又可治疗，适用于各种部位的脓肿，特别对位于脑功能区或深部脓肿（如丘脑、基底节）或老年体弱、婴儿、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅术者适用。缺点是疗程较长，排脓不彻底，对厚壁脓肿、脓腔内有异物者不适用，反复穿刺易造成感染扩散。　　穿刺抽脓时，应根据脓肿部位，选最近脓肿而又不在脑功能区或大血管部位钻孔。穿刺入脓腔后，应保持针尖在脓腔中央，把脓液尽量抽吸出来，并反复小心地用生理盐水作脓腔冲洗，防止脓液污染术野。最后向脓腔内注入含抗生素的硫酸钡混合悬液，作脓腔造影，以便以后摄头颅正侧位片随访和作为再穿刺的标志，也可不作脓腔造影，单纯注入抗生素，而用脑CT随访来指导穿刺。临床症状、体征的消失，脓腔造影或CT显示脓肿缩小（直径小于1．5cm）、皱缩，则说明脓腔已闭合，可停止穿刺。但临床还应定期随访半年至1年。　　2．脓肿切除术经穿刺抽脓失败者、多房性脓肿、小脑脓肿或脓腔内有异物者均应行脓肿切除术，对脓肿溃破者也应紧急开颅切除脓肿，并清洗脑室内积脓。术时应注意防止脓液污染伤口。本法治疗彻底，颅内减压满意，但它要一定的医疗技术和条件。可见，上述两法各有利弊，应根据病人情况合理选用。一般而论，手术方法与术后癫痫发生率、脓肿复发率及神经系统并发症之间并无显著关系。不论采用什么方法，最重要的是及时的诊断和治疗，在脑干尚未发生不可逆的继发性损伤以前清除病变，解除脑受压，并配合应用适当的抗生素、脱水治疗，注意营养和水电解质平衡。　　3.引流术适用于
????? （1）开放性脑脓肿引流不畅或瘘口暂时封闭而颅内压增高者；
????? （2）脑脓肿位置近运动区，穿刺无效者；
????? （3）耳源性脓肿在进行乳突根治术时发现硬脑膜坏死，可在乳突部做切开引流；
????? （4）脓肿切除时，发现切除困难者。　　预后　　脑脓肿的发生率和死亡率仍较高，在抗生素应用前，死亡率高达60～80％，40～70年代由于抗生素应用和诊治方法提高，死亡率降为25～40％。CT应用后，死亡率降低不显著，仍为15～30％，这与本病（特别血源性）早期难被发现，当病人来诊时，脓肿已属晚期，一般手术死亡率与术前病人意识有关，清醒者为10～20％，昏迷者为60～80％。各种疗法都有程度不等的后遗症，如偏瘫、癫痫、视野缺损、失语，精神意识改变，脑积水等。因此，脑脓肿的处理应防重于治，并重视早期诊断和治疗。例如重视对中耳炎，肺部感染及其它原发病灶的根治，以期防患于未然。　　影响疗效和预后的因素有：①诊治是否及时，晚期病人常因脑干受压或脓肿破溃而导致死亡；②致病菌的毒力，特别是厌氧链球菌引起的脑脓肿发病率和死亡率均较高，可能与其破坏脑组织的毒力有关；③心源性、肺源性和多发性脑脓肿预后差；④婴幼儿患者预后较成人差.