临床医师考试技巧总结病例分析中的鉴别诊断治疗原则

会计考友

　　1.流行性脑脊髓膜炎
　　鉴别诊断：其他细菌引起的化脓性脑膜炎。结核性脑膜炎。病毒性脑膜炎。
　　腰穿：测压力、脑脊液外观。常规。生化。细菌学检查（培养和涂片）。血培养或皮肤瘀点涂片。胸片除外肺炎和结核。
　　治疗原则：病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
　　对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。
　　2.右上肺占位性病变待查。
　　鉴别诊断：肺结核。肺部炎性肿块。肺良性肿瘤。
　　进一步检查：支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。胸部CT.腹部B超，了解有无转移灶。痰细胞学检查。
　　治疗原则：手术治疗。右侧肺切除术。根据病理类型。术后化疗。放疗。
　　3.左侧肺炎。
　　鉴别诊断：其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。肺脓肿。肺癌。
　　进一步检查：X线胸片。痰培养+药敏试验。
　　4.胃癌。失血性贫血。
　　鉴别诊断：消化性溃疡。胃炎。
　　进一步检查：胃镜检查，组织病理检查。放射线检查：CT.胸部X片。
　　治疗原则：胃癌根治术加化疗。支持疗法，对症治疗。
　　5.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。高血压病III期（2级，极高危险组）。肺部感染。
　　鉴别诊断：冠心病。扩张性心肌病。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
　　进一步检查：心电图。超声心动图。x线胸片，必要时胸部CT.腹部B超。血A／G，血K+，Na+，Cl-.
　　治疗原则：病因治疗：合理应用降血压药。
　　心衰治疗：吸氧。利尿。扩血管。强心药。
　　对症治疗：控制感染等。
　　6.肠梗阻（不全性）。左半结肠癌可能性大。
　　鉴别诊断：Corhn病。乙状结肠扭转。肠结核。
　　进一步检查：腹部B超。钡剂灌肠造影。纤维结肠镜检查。
　　治疗原则：胃肠减压，输液，低张灌肠。开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。
　　7.慢性肾盂肾炎急性发作。
　　鉴别诊断：下尿路感染。肾、尿路结核。慢性肾小球肾炎。
　　进一步检查：血培养。尿培养。尿细菌苗落计数+药敏试验。肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）泌尿系影像学检查。B超。
　　治疗原则：抗感染治疗：合理有效抗生素。去除诱因，防止复发
　　8.急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
　　鉴别诊断：其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。膜增殖肾小球肾炎。 IgA肾病。急进性肾小球肾炎。全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。
　　进一步检查：腹部及双肾B超。必要时肾活检。ANA谱。
　　治疗原则：一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。抗感染治疗，
　　对症治疗：利尿消肿，降压等。
　　中医药治疗：若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
　　9.冠心病急性前壁心肌梗死。
　　鉴别诊断：心绞痛。夹层动脉瘤。急性心包炎。
　　进一步检查：继续心电图检查，观察其动态变化，化验心肌酶谱。凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。化验血脂。血糖。肾功。超声心动图检查。
　　治疗原则：绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。
　　溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶。链激酶或t-PA溶栓治疗；
　　抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
　　吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；
　　消除心律失常：利多卡因；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。
　　10.右肱骨髁上骨折（伸直型）。
　　鉴别诊断：肘关节后脱位。
　　进一步检查：右肘侧位x线片，明确诊断。
　　治疗原则：手法复位。
　　11.张力性气胸。外伤性休克。多根肋骨骨折。
　　鉴别诊断：闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）。心包压塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
　　进一步检查：胸穿。胸片正侧位。EKG，持续监测血压及其它生命体征。血气分析等
　　治疗原则：纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。胸腔穿刺。闭式引流。必要时开胸探查。抗生素防治感染，
　　对症治疗：镇痛。固定胸廓。
　　12.急性白血病并肺部感染。
　　鉴别诊断：骨髓增生异常综合征。类白血病反应。再生障碍性贫血。
　　进一步检查：骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查，胸片，痰细菌学检查。
　　治疗原则：根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。抗炎，支持对症治疗。骨髓移植。
　　13.急性肾小球肾炎。急性肾功能不全。
　　鉴别诊断：肾前性肾功能不全。病毒性肾炎。急进性肾炎。膜增殖性肾炎。IgA肾病。
　　进一步检查：血液生化检查：血电解质检查，血气分析，B超，X线胸片。肾活检。
　　治疗原则：抗感染。利尿。降压。
　　对症治疗，严格液体管理，限制水量。
　　14.Graves病。甲亢性心脏病。
　　鉴别诊断：继发甲亢。单纯性甲状腺肿。冠心病。
　　进一步检查：T3.T4、TSH和TGAb、TPOAb.心电图和超声心动图。心肌酶谱，血离子生化。
　　治疗原则：抗甲状腺药物治疗。
　　对症治疗：控制心衰：利尿。强心。扩血管。
　　15.右上肺浸润性肺结核。
　　鉴别诊断：肺炎。肺癌。肺炎性假瘤。
　　进一步检查：痰找结核杆菌。血沉，PPD.
　　治疗原则抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）。支持疗法。
　　16.脑出血（左基底节区）右中枢性偏瘫。右颞叶沟回疝形成。高血压病Ⅲ期。
　　鉴别诊断：脑梗塞。脑栓塞。
　　进一步检查：出凝血时间。定期复查CT.
　　治疗原则：密切观察生命体征、控制血压。脱水降颅压。必要时手术治疗。
　　17.左侧输卵管妊娠。急性失血性休克。
　　鉴别诊断：卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。内科腹痛：急性肠炎、菌痢。
　　进一步检查：后穹窿穿刺。尿、粪常规。必要时内镜超声协助。
　　治疗原则：抗休克：输液，必要时输血。开腹探查，清洗腹腔。左输卵管切除。
　　18.脾破裂。腹腔内出血，左胸肋骨骨折。
　　鉴别诊断：单纯肋骨骨折及软组织挫伤。其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .血胸。
　　进一步检查：腹部B超，腹部平片，胸片，腹腔穿刺，
　　治疗原则：严密观察病情，防止休克，必要时输血。开腹探查：脾切除。条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
　　19.支气管肺炎。心力衰竭。
　　鉴别诊断：葡萄球菌肺炎。病毒性肺炎。支原体肺炎。
　　进一步检查：查病原体（细菌培养和血清抗体）。血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。肝肾功能。血电解质。
　　治疗原则：病原治疗：抗生素。心衰治疗；强心。利尿。扩血管剂。
　　对症治疗：吸氧。祛痰。解痉平喘，糖皮质激素的应用。
　　20.冠心病初发型劳累性心绞痛。高血压病III期（1级，极高危险组）。
　　鉴别诊断：心内膜下心肌梗死。急性心包炎。肋间神经痛。心脏神经官能症。
　　进一步检查：心电图负荷试验及24小时动态心电图。冠状动脉造影。核素心肌灌注显像。
　　治疗原则：减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。抗凝治疗：阿斯匹林。肝素等。控制血压。
　　21.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。重度等张性脱水。代谢性酸中毒。
　　鉴别诊断：生理性腹泻。细菌性痢疾。坏死性肠炎。肠套叠。
　　进一步检查：血气分析及血电解质检查。大便找病原体（必要时）。
　　治疗原则：对症治疗液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。
　　22.胃溃疡合并出血。失血性贫血，休克早期。
　　鉴别诊断：胃癌。肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。出血性胃炎。
　　进一步检查：急诊胃镜。x线钡餐检查（出血停止后）。肝肾功能。
　　治疗原则：对症治疗，必要时抗休克输血。抗溃疡病药物治疗。内镜止血，必要时手术治疗。
　　23.急性阑尾炎。化脓性。
　　鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢。尿路结石感染。
　　进一步检查：腹部B超。复查粪便常规，血常规。
　　治疗原则：阑尾切除术。抗感染治疗。
　　24.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。高血压病Ⅰ期。
　　鉴别诊断：1型糖尿病。肾性高血压。肾病综合征。
　　进一步检查：24小时尿糖、尿蛋白定量。糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。肝肾功能检查，血脂检查。
　　治疗原则：积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理。
　　25.脑血栓形成。高血压病Ⅲ期。糖尿病。
　　鉴别诊断：脑出血。脑栓塞。颅内占位病变。
　　进一步检查：MRl.血管造影（MRA、DSA）。颅脑及颈部血管超声。
　　治疗原则：溶栓治疗。抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂（在监测凝血酶原情况下进行）。对症处理（控制高血压、高血糖等）及早期康复治疗。
　　26.淋菌性尿道炎。
　　鉴别诊断：非特异性尿道炎。滴虫性尿道炎。
　　进一步检查：血尿常规。双肾、腹部B超。
　　治疗原则：抗淋菌治疗。
　　27.急性有机磷农药中毒。
　　鉴别诊断：全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。其他急性中毒：安眠药等中毒。脑血管病。
　　进一步检查：血胆碱酯酶活力测定。血气分析。肝肾功能、血糖、血电解质。
　　治疗原则：迅速清除体内毒物：洗胃。导泻。特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。
　　对症治疗：包括维持正常心肺功能。保持呼吸道通畅。氧疗、必要时人工呼吸机等。
　　28.急性一氧化碳中毒。
　　鉴别诊断：脑血管病，其他急性中毒：安眠药等中毒。全身性疾病致昏迷。
　　进一步检查：碳氧血红蛋白定性和定量试验。血气分析。脑CT.
　　治疗原则：保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。防治脑水肿。改善脑组织代谢。
　　对症治疗。防治并发症和预防迟发性神经病变。
　　29.急性胆囊炎。
　　鉴别诊断：胃扩张，胃炎或穿孔。肝脓肿。急性胰腺炎。
　　进一步检查：腹告口B超、CT.血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x线片。
　　治疗原则：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。对症治疗。