2011年临床执业医师考试辅导：高脂蛋白血症

会计考友

　　概述
??? 高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油水平升高。由于血浆中的胆固醇和三酰甘油是疏水分子，不能直接在血液中被转运，必须与血液中的蛋白质及其他类脂，如磷脂一起组成亲水性的脂蛋白。高脂血症表现为血浆中某一类或某几类脂蛋白升高，严格说来应称为高脂蛋白血症。
　　【病因发病机制】
??? 高脂血症的病因包括原发性和继发性两大类。原发性是由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性缺陷）及某些环境因素（包括饮食、营养等）通过未知的机制而引起的；继发性者主要继发于某些疾病，如糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病等，也受环境因素的影响。
　　【分型】
??? 临床上根据血中升高的脂蛋白（或脂质）的不同将高脂蛋白血症分为五型。

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[TD]类型[/TD]

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?血浆中升高的主要成份[/TD][/TR]

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[TD]?脂蛋白类型[/TD]

[TD]?主要脂类[/TD][/TR]

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[TD]?I型[/TD]

[TD]?乳糜微粒[/TD]

[TD]?三酰甘油[/TD][/TR]

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[TD]?Ⅱa型[/TD]

[TD]?LDL[/TD]

[TD]?胆固醇[/TD][/TR]

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[TD]?Ⅱb型[/TD]

[TD]?LDL和VLDL[/TD]

[TD]?胆固醇和三酰甘油[/TD][/TR]

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[TD]?Ⅲ型[/TD]

[TD]?乳糜微粒残余物和IDL[/TD]

[TD]?三酰甘油和胆固醇[/TD][/TR]

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[TD]?Ⅳ型[/TD]

[TD]?VLDL[/TD]

[TD]三酰甘油?[/TD][/TR]

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[TD]?Ⅴ型[/TD]

[TD]?VLDL和乳糜微粒[/TD]

[TD]?三酰甘油和胆固醇[/TD][/TR]

　　　　
　　临床表现
??? 1．I型高脂蛋白血症又称家族性高乳糜微粒血症、家族性高三酰甘油血症。以空腹高乳糜微粒血症为特征，与V型表现相似，但血浆VLDL正常。其生化缺陷是LPL（脂蛋白酯酶）缺乏或激活LPL的Ap.cⅡ先天性缺陷。呈常染色体隐性遗传，纯合子患者临床表现典型，杂合子患者血脂正常，仅表现为脂肪组织LPL降低。本型在人群中罕见，原发性者见于儿童，继发性者多在20岁后发病。最常见的症状为腹痛，表现轻重不一，重者可酷似急腹症，腹痛呈弥漫性或局限于上腹，常放射至背部，腹痛的机制未明。可发生急性胰腺炎。体检可发现肝、脾肿大。特征性改变是视网膜脂血症和发疹性黄色瘤病；黄色瘤多在躯干、上臂伸侧、臀部和大腿，在红斑基础上有直径约l～5mm的黄色小丘疹。本型较少合并动脉粥样硬化。
          
　　2．V型高脂蛋白血症又称混合型高三酰甘油血症、混合型高脂血症。其缺陷未明。症状和体征与I型相同，可发生致? 命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常（或糖尿病）、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
　　3．Ⅱ型高脂蛋白血症又称家族性高胆固醇血症、家族性高β脂蛋白血症、家族性高胆固醇黄色瘤病。本病呈常染色体显性遗传。发病机制是由于机体细胞缺乏LDL受体以致血浆LDL.移除障碍，故本症以LDL（β一脂蛋白）升高为特征。由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故本症患者血浆胆固醇呈中度至重度升高。可分为两个亚型，Ⅱa型血浆三酰甘油正常，Ⅱb型血浆三酰甘油升高。临床上主要表现为早年发生动脉粥样硬化症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、结节性黄色瘤和腱黄瘤，后两者为皮肤和筋腱LDL浸润所致。黄斑瘤呈黄色，扁平状，多位于上、下眼睑；腱黄瘤多在肢体伸侧肌腱，如鹰嘴、髌、足跟部。严重高胆固醇血症者，黄色瘤呈块状，多见于手掌、肘、臀部。黄色瘤的发生与高胆固醇血症的病程和病情有关。纯合子患者在年幼时甚至出生时已有黄色瘤，杂合子则在20～40岁出现。纯合子可在20岁前发生冠心病，杂合子在40岁前发生。其他动脉粥样硬化性疾病（如脑卒中、周围血管病）也常见。甲状腺功能减退症和肾病虽然可以引起严重高胆固醇血症，但其程度低于家族性高胆固醇血症。
　　4．Ⅲ型高脂蛋白血症又称宽β型或漂浮β型高脂蛋白血症、家族性异常B脂蛋白血症。本型相对少见，表现为vLDL、IDL异常。本型患者冠心病和周围血管病患病率高，最具特征性的临床表现是手掌块状黄色瘤。
　　5．Ⅳ型高脂蛋白血症又称高前β脂蛋白血症。主要表现为vLDL升高而无乳糜微粒血症，LDL也不增加，可为原发性或继发性。许多患者无症状而于常规检查时发现。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄色瘤、黄斑瘤不常见。继发性常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒者。
　　检查检验
??? 1．血脂血脂浓度受饮食、性别、年龄等多种因素的影响，很难对血脂规定一个正常水平。通常认为，血浆总胆固醇
　　2．脂蛋白禁食12～14小时抽血，血浆放置4C过夜，然后观察其分层现象及混浊度，可初步估计血浆中各种脂蛋白变化情况。如标本表面有乳白奶油状层，示高乳糜微粒血症；如有前β脂蛋白增高，则无上浮的奶油层，但血浆呈普遍混浊；单纯高β脂蛋白血症血浆澄清。如果血浆胆固醇和（或）三酰甘油水平升高，应用电泳法结合血脂分析，大部分高脂蛋白血症类型可以确定。
　　诊断鉴别
??? （一）血脂和脂蛋白水平危险性界限 血脂或脂蛋白水平经常超过正常界限应考虑为高脂血症或高脂蛋白血症。血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、家族史或遗传、生活方式特别是饮食习惯、疾病等，因而不适合确立一个规定的正常值范围。欧、美国家从血脂或脂蛋白水平达到某一种程度时对CHD的发生和发展有危险性考虑，确定了高血脂和高脂蛋白血症的危险性界限，便于临床采取相应的预防和治疗措施。
　　美国国家胆固醇教育规划于1988年发表的第一个ATP（成人治疗计划，ATPI），概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施，经过5年的实践对新出现的问题进行了修正和补充，于1993年发布了ATPⅡ。ATPⅡ再次确认血TC增高特别是LDL-C增高可增加CHD危险，反之，降低血TC和LDL-C可减少CHD危险性；HDL-C低下是CHD的危险因素。根据患者的CHD危险状态，给予不同的处理。ATPⅡ的某些具体内容对我们有参考价值。例如，非LDL-C的其他CHD危险因素如表14-23；对血清TC和HDL-C水平进行了初步分级（表1424）。
          
　　目前对于血清TG水平与CHD的因果关系尚未阐明。回顾以往的很多前瞻性研究，常常将血浆TG与HDL-C，LDL-C，TC水平和其它已知的CHD危险因表14-23非LDL-C的其他CHD危险因素放在一起考虑，结果经多变量统计分析，血清TG水平就显得不是一种独立的CHD危险因素。单独降低TG水平来预防CHD的临床试验尚未进行。然而，血清TG与HDL-C含量呈显著负相关，从代谢角度考虑TG在调节HDL代谢中起重要作用，所以，一致认为TG水平过高或HDL-C水平过低，不论血清TC水平如何，通常应该采取非药物或药物治疗。
　　我国目前尚未建立统一的高脂血症防治标准，但基本上采用以上标准，制定适合本国和东方世界人群的高脂血症和高脂蛋白血症标准和临床措施已在进行之中。
　　（二）影响血脂和脂蛋白水平的因素 影响血脂水平的因素很多，包括性别、年龄、遗传、体重、吸烟、饮酒、饮食结构、生活方式、多种疾病、药物、生理、精神状态等等，血脂水平还随季节的转变而变动。
　　血脂水平在出生时较低，以后随着年龄的增长而增高，成年后，血清TC、TG、LDLC仍随年龄而增高，且总是男性高于女性，直至50～55岁之后女性增高超过男性，老年期开始血脂水平下降，两性水平接近。血清HDL-C水平在儿童期较高，男、女性差别不大，少年期略下降，成年后上升缓慢并趋平稳，在此期间女性水平高于男性，直至60岁以后两性水平接近。
　　不同国家和地区血脂水平随年龄变化的曲线类型基本相同，但增高的程度则不相同。欧美国家人群的血清TC、LDL-C水平增长较高，HDL-C水平较低，但欧、美国家婴儿与中国和日本婴儿脐带血血脂水平十分接近，这说明血脂水平与人种关系并不大，而与出生后的饮食结构，生活习惯不同关系较大。曾有流行病学的资料证明日本在美国檀香山的移民因长年来适应了当地居民的饮食结构和生活习惯，因而他们的血脂平均水平与当地居民相仿。
　　食物胆固醇和饱和脂肪摄入过多会使LDL受体数目减少，血TC和LDL-C增高，过多热量的摄入会引起超体重，常常伴有高TG血症和低HDL-C血症。许多患者单独减轻体重可使血清TG水平正常化，结合有规律的身体锻炼可使HDL-C水平提高10-20％。
　　吸烟可降低HDL-C水平，而且是一种CHD的强危险因子，戒烟可提高HDL-C并降低CHD危险性。
　　血脂水平因进食和代谢的特点出现昼夜变化，一般以禁食12小时以上晨间取静脉血为标准。因此，高脂血症的诊断必需考虑以上各种可能的影响因素，在间隔一定时期内多次测定才能反映个体的真正血脂基础水平。
　　治疗
??? 应坚持长期综合治疗。强调以控制饮食及体育锻炼为主，效果不理想者辅以药物治疗，继发性者应积极治疗原发病。
　　（一）饮食治疗饮食治疗的总目标是降低已升高的血脂水平，维持营养上的合理需求，以维持体重在标准水平为准。饮食治疗的主要内容是逐步减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，并通过减少过多的总热卡和增加需氧的体力活动（或体育锻炼）减轻体重。因此推荐日常的饮食中脂肪成分不超过总热量的30％（甚至20％），饱和脂肪摄入量必须低于总热量的10％（甚至6％～8％），多不饱和脂肪酸为总热量的10％，但不超过10％，胆固醇摄入量限制在每天250～300mg（一些病人每天只进150～200mg），增加食物纤维素成分（每天达到35～60g），食物蛋白质、维生素和无机物应在要求范围内。对特种类型的高脂蛋白血症饮食治疗原则如下：
　　I型：强调低脂饮食。由于脂蛋白脂肪酶的缺陷，食物中长链脂肪酸（饱和的或不饱和的）吸收后不能被代谢，而聚集于血浆中，故食物脂肪应限制在每日25～35g左右，另一方面由于短、中链脂肪酸可直接经门静脉吸收入肝，不需经过乳糜微粒的中间转运阶段，这种食物如牛奶、奶油等，对患者有一定效果。对I型目前没有根本办法，坚持饮食治疗可避免急腹症，一般应没有太大危害。
          
　　Ⅱ型：应限制食物中的胆固醇（每日＜300mg，）虽然食物中的胆固醇增加时通过负反馈作用可使肝脏内胆固醇合成受到抑制，但这种调节是不完全的，所以食物胆固醇对血清胆固醇水平仍有影响，饱和脂肪可升高血胆固醇，所以应少食动物性脂肪、全脂奶、奶油、黄油、奶酪、动物内脏、饱和植物油如棕榈油和椰子油等。少食蛋黄、动物内脏和动物脂肪。动物性食物中特别提倡食鱼和某些贝类，鱼油中ω-3肪肪酸含量很高，它们具有抑制VLDL-TG合成的独特功能，摄入量足够时还能降低升高的甘油三酯含量，格林兰爱斯基摩人以鱼猎为主，他们不患冠心病，很少糖尿病，即是有力的证据。Ⅱb型患者同时有胆固醇和甘油三酯的升高，所以应该低糖、低脂饮食。哺乳动物容易使过量的糖类转化为脂肪，尤其是单糖，如葡萄糖、果糖和蔗糖，其中特别是蔗糖比等量的碳水化合物更易使甘油三酯增高，另外要限制短、中链脂肪酸的摄入，因为它们的代谢中间产物是肝脏合成胆固醇和甘油三酯的原料。限制酒精的摄入，因为酒精能刺激脂肪组织的脂解作用，降低脂蛋白脂酶活力。具体的方案是限制糖类食物的摄取每日在125g左右，食用复杂碳水化合物如谷类、豆类、蔬菜、水果，少食乳制品，增加鱼类等蛋白食品以保证足够的热量。
　　Ⅲ、Ⅳ型原则相似，首先应限制总热量，肥胖者必须降低体重，因为肥胖者，大量脂肪细胞摄取葡萄糖，需要增加胰岛素，后者刺激肝脏合成和分泌甘油三酯，特别在进食时，因而造成内源性高甘油三酯血症，患者对碳水化合物敏感，故应减少食物中碳水化合物的比例，限制甜食，避免饮酒，对胆固醇的摄入只需一般限制。
　　Ⅴ型，原则上基本同上，首先要限制总热量、降低过高的体重，限制食物中脂肪和碳水化合物含量，增高蛋白质，强调降低食物中的蔗糖。
　　（二）药物治疗
??? 1.苯氧芳酸类为氯贝丁酯（安妥明）衍生物，主要作用为增强脂蛋白酯酶活性，对需要药物治疗的高三酰甘油血症有显著疗效。
　　（1）非诺贝特（fenofibrate）0．1g，每日2～3次。
　　（2）氯贝丁酯（clofibrate）0．5g，每日3次。
　　（3）吉非贝齐（gemfibrozil）0．3g，每日3次。
　　（4）苯扎贝特（benzafibrate）0．2g，每日3次。
　　不良反应有ALT升高、胃肠道不适、皮疹等。
　　2. 3-羟-3-甲戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制药? 是胆固醇合成的强有力的抑制药。
　　（1）辛伐他汀（simvastatin）5～10mg，每晚1次，作为起始剂量。
　　（2）洛伐他汀（Iovastatin）常用量20mg，每晚1次，视疗效情况增减剂量。
　　（3）普伐他汀（pravastatin）每天剂量为10～40mg.不良反应：ALT高、皮疹，少数患者可有肌酸磷酸激酶升高。
　　3．烟酸类? 抑制脂解作用，减少三酰甘油合成原料，抑制VLDL和LDL的合成，可降低胆固醇和三酰甘油。
　　（1）烟酸：0.1g，每日3次起始，渐加量至3～6g，每日不超过7．5g.不良反应有皮肤潮红、瘙痒、胃部不适，并可引起血糖、血尿酸升高，长期应用要注意检查肝功能。
　　（2）烟酸肌醇：为烟酸与肌醇的化合物，剂量0．2～0．4g，每日3次。亦有扩血管作用，不良反应较烟酸少。
　　（3）阿昔莫司（acimox）：为烟酸衍生物。剂量为0．25g，每日1～2次。不良反应较烟酸少。
　　4．树脂类降脂药? 这类降脂药有考来烯胺（cholestyrarnine）和考来替泊（choleStip01）。它们同是不为胃肠道吸收的高分子阴离子交换树脂，在胃肠道内以其氯离子与胆汁酸交换形成多价螯合物排出体外，干扰胆汁酸的肠肝循环。胆汁酸是胆固醇的最终代谢产物，胆汁酸排泄增加，促使胆固醇更快地转变成胆汁酸，致使细胞内胆固醇含量降低，促进LDL受体合成的增加，加速LDL代谢而降低血中胆固醇浓度，是治疗Ⅱa型的理想药物，由于在某些患者可引起三酰甘油浓度升高，故不宜单独用于治疗Ⅱb型患者。剂量均为4～5g，每日3次，用药期间宜定期测血常规、肝功能和血电解质。不良反应有胀气、恶心、呕吐。
　　5．普罗布考（probucol）? 主要降低血清胆固醇，其机制可能为增加LDL的分解率，增加胆汁酸的排泄，抑制胆固醇的生物合成，改变HDL的结构和代谢功能，促进胆固醇逆转运。本药适用于Ⅱa和lIb型高脂蛋白血症。剂量为0．5g，每日2次。不良反应有腹泻或粪便松散、胃肠道刺激症，心电图见Q—T间期延长。严重心肌损害者慎用。
　　6．泛硫乙胺（潘特生）? 是辅酶A分子的组成成分。临床研究证实该药能明显降低血清胆固醇，促进动脉壁积存的胆固醇消散。本药适用于各类高脂蛋白血症。常用剂量为0．2g，每日3次。无明显不良反应，可长期服用，对一些肝肾功能欠佳，不宜用其他降脂药的患者亦适用。