2012临床执业医师考试辅导：急性腰扭伤

会计考友

　　概述
　　急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。
　　病因和发病机制
　　常见于人失足、猛然提起过重物体、所提物体的重心离躯干中轴线过远或姿势不正确，均可使腰部肌肉用力失调而产生急性腰扭伤。腰部活动时没有思想准备使肌肉未能适应或腰部活动范围过大，也可使肌肉、韧带、筋膜甚至椎间小关节受过度牵拉或扭伤而受伤。肌肉损伤多数在起点、止点或肌筋膜受牵拉部位。韧带的损伤可能为部分撕裂或完全撕裂。
　　临床表现
　　一、症状伤后立即出现腰部剧痛，严重者不能翻身。疼痛为持续性，活动时加重，休息后不能消除。咳嗽、大声说话、腹部用力等均可使疼痛加重，伤后次日更重，止痛药物无效。有的患者主诉听到清脆的响声或突然断裂感。
　　二、体征患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。腰椎各方向活动均有明显受限。棘突旁骶棘肌处、腰椎横突或髂嵴后部压痛，为肌肉或筋膜损伤。骶髂关节压痛，为骶髂关节损伤。腰背筋膜劈裂，产生肌疝，肌肉用力时局部可摸到弹性肿块，肌肉放松时肿块消失，有时可摸到破裂的边缘。
　　实验室及其他检查
　　X线检查无异常发现。
　　诊断
　　患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。X线检查无异常发现。
          
　　鉴别诊断
　　一、腰椎间盘突出症有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。而急性腰扭伤一般无下肢痛，部分患者有牵涉痛。鉴别困难是可做压痛点局部封闭，腿痛消失或减轻，则为牵涉痛。
　　二、腰肌劳损劳损多为慢性发病，并无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。在压痛点进行叩击，疼痛反而可减轻，这是区别深部骨疾病的不同。X线检查无异常发现。
　　治疗
　　1、急性期应卧硬板床休息。严重者腰部两旁放置沙袋固定。
　　2、骨盆牵引，可解除肌肉痉挛。
　　3、压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。
　　4、腰背筋膜破裂产生肌疝者，应手术探查，修补筋膜。
　　5、症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼，能促进血液循环，加速局部血肿和渗出液的吸收，防止粘连、肌肉萎缩等。