2012临床执业医师考试辅导：化脓性脊柱炎

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　　概述
　　化脓性脊柱炎（suppurative spondylitis）比较少见，但急性发病者仅占50％左右，半数患者为亚急性或慢性过程。由于临床表现不一，受累部位不同，出现症状及体征各异，故常被误诊或漏诊。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。
　　病因和发病机制
　　一、椎体化脓性骨髓炎致病菌以金黄色葡萄球菌最多见。病原菌进入脊椎的途径主要有：
　　1、通过血液途径播散。主要经皮肤及粘膜化脓性感染病灶，经血液途径播散。
　　2、邻近脊椎的软组织感染直接侵犯。
　　3、经淋巴引流蔓延至椎体。
　　二、椎间隙感染致病菌主要是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。细菌进入椎间隙有两种途径：
　　1、经手术器械的污染直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染。
　　2、经血液途径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘。以泌尿道感染最常见，细菌系来自脊椎静脉丛的返流。
　　病理改变
　　发病部位以腰椎最多，其次是胸椎和颈椎。病变为首先侵犯椎体中心，即红骨髓集中的部位，然后向椎间盘或向椎弓扩张，很少一开始就先侵及椎弓。由于椎骨血运丰富，故很少形成大块死骨。典型病变，最初为骨质破坏，骨质吸收，使骨质呈斑点状或蛀状骨质疏松。软骨板或皮质破坏后形成椎旁脓肿，顺软组织间隙蔓延破溃至皮肤，形成窦道。由于化脓性脊椎炎是骨破坏和新骨形成同时进行，随着病变的进展，骨质逐渐增生，骨密度增高，骨质硬化，故在化脓性脊椎炎，很少发生椎体塌陷、楔形变、或后突畸形。到晚期可出现大量新骨，骨桥形成或椎间融合。　　临床表现
　　一、椎体化脓性骨髓炎起病急骤，以持续高烧、寒战、脉快、烦躁、神志模糊等全身中毒症状明显。腰背痛或颈背痛显著，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌痉挛，脊柱活动受限，棘突压痛，明显叩疼。早期X线检查无异常，至少在一个月后才出现虫蚀状破坏，一旦出现X线征象，病情进展迅速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿，并有硬化骨形成。
　　二、椎间隙感染1、手术污染所致的椎间隙感染由金黄色葡萄球菌所致的感染起病急骤，寒颤与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状，患者因剧烈的疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发抽搐状疼痛而大叫。由毒力较低的白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都较轻，病程趋向于慢性。体征有腰部肌痉挛与压痛，活动障碍，原有的神经根刺激体征都加重做直腿高举试验时甚至足跟难以离开床面，而患者常因剧烈疼痛拒绝作任何检查。
　　2、血源性椎间隙感染多见于年轻成人，儿童较少见。好发部位是腰椎。一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛和坐骨神经痛。体征有压痛，腰肌痉挛和活动障碍。经过石膏、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停止治疗后症状又加重。病程趋向慢性。发热期白细胞计数增高，血沉持续增快提示病变仍处于活动。
          
　　实验室及其他检查
　　一、实验室检查早期白血球计数升高，有明显核左移现象，血沉增快，血培养可能为阳性，在CT引导下行局部穿刺吸引及活检，将抽出脓液作涂片及细菌培养，将取出的组织作病理检查，可作出直接诊断。
　　二、同位素扫描急性化脓性脊椎炎早期，可出现患椎同位素浓聚现象，同位素扫描虽为非特异性检查，但对寻找病灶、确定病变部位有一定帮助。
　　三、X线及CT检查发病2周内普通X线片可无任何异常发现。断层摄影或CT扫描，有时可见有局限性骨质吸收或斑点状骨质破坏。在早期影像学不能作出明确诊断时，应及时在CT引导下作诊断性穿刺。椎间隙感染的X线表现要迟至一个月左右才出现，可以分为4个阶段：
　　1、第一阶段：椎间隙变窄，发生于起病开头3个月以内。
　　2、第二阶段：从3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显。这是由于骨膜下新骨形成。
　　3、第三阶段：邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。
　　4、第四阶段：椎间隙呈气球样改变伴椎体侵蚀，仍可见邻近椎体密度变化。
　　治疗
　　对急性化脓性脊椎炎早期诊断常有一定困难，易与败血症，腰部软组织化脓性感染相混淆，凡疑有化脓性脊椎炎者，均应按本病尽早治疗，边治疗边进一步检查，以免延误有效的治疗时机。
　　一、抗生素治疗在确诊或疑为急性化脓性脊椎炎时，应及时给以有效广菌谱抗生素治疗，待细菌培养及找出敏感抗生素后，再及时调整。如细菌培养阴性用药三日无明显效果，应更换抗生素，其疗程应持续到体温恢复正常、全身症状消失后两周左右。停药过早，易使炎症复发或使局部病变继续发展而变为慢性炎症。
　　二、全身支持法在早期应用大剂量有效抗生素的同时，患者应严格卧床休息，加强营养给予高蛋白，高维生素饮食。或输液纠正脱水，防止水电解质紊乱或维持其平衡。根据需要可少量多次输血，给予适量镇静剂、止痛剂或退热剂。对中毒症状严重者或危重患者应同时配合激素治疗。
　　三、外科治疗1、椎旁脓肿引流术化脓性脊椎炎，经椎旁穿刺抽得有脓液或CT扫描显示有椎旁有脓肿者，应及时行脓肿切开引流，以控制病变发展，减轻全身中毒症状。
　　2、椎板切除硬膜外脓肿引流术急性化脓性脊椎炎，一旦出现脊髓压迫症状，如下肢无力，感觉改变或尿潴留等症状，应紧急行CT扫描检查。如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时，立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流，以防止截瘫加重，或脊髓营养血管栓塞、脊髓软化、坏死等。术后常放管负压引流，或置管行冲洗吸引疗法。待体温正常、症状好转，引流液清净后拔除。
　　3、窦道切除及病灶清除术慢性化脓性脊椎炎，有窦道形成，经久不愈，保守治疗不能治愈，应根据不同病变部位采用不同切口。首先切除窦道及其周围瘢痕，再显露病灶，扩大骨瘘孔，凿除硬化骨，充分显露病变，吸尽脓液，刮除骨腔内死骨、肉芽组织，坏死组织及纤维包膜等。将病灶彻底清除后，反复用生理盐水冲洗和清理病灶。病灶内放置引流管，或置管行闭式冲洗吸引疗法。术后再给以抗生素治疗。