2012临床执业医师考试辅导：功血的治疗

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　　功血的治疗
　　药物治疗：
　　（一）止血：方法包括刮宫、激素和药物疗法
　　1、刮宫：除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血出血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。
　　2、性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。
　　（1）大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb≥80g/L）者。原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生，修复创面而止血。缺点是剂量大，胃肠反应重，停药后撤退出血多，并有抑制下丘脑—垂体轴之虞，故现已较少采用。
　　方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小时1次。经3～4次注射（24～36小时）流血停止后减量。即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血后20天停药。从撤退出血的第五天开始调经治疗。
　　（2）大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血。原理是促进内膜同步性分泌化而止血，停药后出现集中性撤退出血。
　　3、药物疗法：包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。
　　（1）止血药：目的在于改善血小板功能，缩短凝血时间，降低血管脆性和通透性，改善微循环，刺激造血。方法：止血敏250～500mg肌注或静滴；安络血5～10mg肌注；维生素K、C口服。
　　（2）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分钟），后改为1g/h速率维持，每天总量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天总量600～1000mg；③止血环酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天总量400～600mg。
　　（3）前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛25mg×3/d；②甲灭酸250mg×3/d；③氯灭酸200mg×3/d.
　　（4）凝血因子和输血：如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入。中药三七、云南白药也有良好止血效果。宫缩剂无明显止血效果。
　　（二）调节周期：系在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌-孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善HPO轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。
　　1、全周期疗法
　　（1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血。于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。后10天加服安宫黄体酮8～10mg/d，或后5天加注黄体酮20mg/d.3个周期1疗程。
　　（2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者。①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第五天口服1片/d×22天，共3个周期。②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3个周期。
　　（3）孕激素疗法：炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3个周期。
　　（4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素5～10mg含化，以加强对HPOU轴抑制作用。
　　2、后半周期疗法：仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血。方法：从月经周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宫黄体酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③复方黄体酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。
　　（三）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。
　　促排卵治疗以生殖激素测定为指导，适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脉冲疗法；④溴隐亭疗法等。
　　（四）遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型），或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法包括：
　　1、丹那唑200mg×3/d，口服。
　　2、内美通2.5mg×2/周，口服。
　　3、三苯氧胺20～40mg/d，口服。
　　4、GnRHa300～500μg×/d，1H。
　　以上药物均为3个月1个疗程。必要时重复治疗。
　　手术治疗：适合于激素或药物治疗无效或复发者。方法包括：经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。